一

姓名：林某；性别：女；年龄：48岁；初诊：2019-07-12。

便秘3年余。患者排便费力3年余，有便意，每临厕努争乏力，半小时仍排不出，排出大便便质尚可，体瘦畏寒，胃脘不适，平素易反复发作口腔溃疡，舌淡苔白有齿痕，脉细弱。

辨证为脾胃虚弱、气机不利，治以振奋脾阳、益气通便。

黄芪30g，桂枝9g，生白芍20g，党参20g，山药20g，知母10g，炙甘草10g，葛根20g，鸡血藤30g。7剂。

二诊（2019-07-19）：胃脘不适减轻，余症仍在，舌淡红苔薄白，脉细。上方生白芍加至30g，加当归10g、火麻仁10g。7剂。

三诊（2019-07-26）：大便本周排出2次，不费力，舌淡红苔薄白，脉细。上方去葛根，加生白术20g。7剂。

四诊（2019-08-01）：服药后大便好转，1～2天1次，便质可。原方不变，嘱2天服1剂，大便如常即可停药。

医案分析：本患者大便质地正常，有便意，但排便费力，是为滞；畏寒、舌淡苔白有齿痕，脉细弱，是为虚。故应补气、温脾阳以通便。桂枝、白芍建立中气，黄芪补气，党参、山药补益脾气，葛根升阳，知母清热以防补气生火，鸡血藤活血通络养血。二诊时加当归、火麻仁，生白芍加量，在补气温脾阳的基础上酌加养血润肠药，防补气温阳药生火伤阴，也有助于排便。三诊时大便可排，一周2次，排便不费力，气虚、脾阳不足大减，故加运脾的生白术，药后大便正常。

问题：本案是便秘案，应以通降为主，为何要用葛根?

解答：分析本案病情，应为气虚便秘，治疗重点不在于通便，而在于补气，故用黄芪、党参、建中汤、山药补益脾气，而葛根归脾胃经，在大量补气健脾的药中应用，有助于快速补脾益气。脾气足，推动有力，则大便通畅。

感悟：大肠虚滞之证，壅补易造成大肠气机不畅，攻下易更伤正气，当以调顺为度。

二

姓名：张某；性别：女；年龄：58岁；初诊：2019-11-12。

便秘腹胀3天。本患者为住院患者，乳腺癌术后放化疗治疗进程中，化疗后出现大便不通，腹胀腹痛，恶心，不欲饮食，乏力，心烦，西医诊断为肠梗阻，患者不愿意接受西医治疗，舌暗有瘀点，苔白干、中间厚，脉弦。

辨证为燥屎内结、腑气不通，治以通腑。

大黄10g（后下），芒硝10g（冲服），枳实10g，厚朴20g。3剂。

服药后2个月，因需调整体质来门诊就诊，自述上次服药后矢气频频，大便通，便质软，腹胀消失，胃口好转。

医案分析：患者腹胀为“痞”，不欲饮食为“满”，大便不通、苔白干、心烦为“燥”，脉弦为“实”，故用大承气汤泄热通腑、荡涤肠胃积滞。

问题：柯老师，本患者手术后放化疗治疗，且自觉乏力，用大承气汤会不会伤正气，需不需要加黄芪?

解答：如果从西医病历看，患者手术、放化疗，是容易考虑体虚而不用大承气，但如果用四诊方式观察患者，患者虽有乏力，但素体壮，说话声高，脉弦有力，可以用大承气汤先治其标。患者舌苔白干厚，腑气通畅后因气郁导致的乏力即缓解，黄芪此时不需要应用；如果大便通畅后仍觉乏力，可再扶正。

感悟：有是证，用是方，是《伤寒论》精髓，但在临床中想要真正做到，既需要大胆、需要谨慎，更需要对病机准确的把握。