李某，男，时年47岁，因“反复乏力、腹胀3年余”于2015年04月27日初诊。

　　【发病过程】

　　缘患者2011年12月下旬工作劳累后开始出现乏力、腹胀，无身目黄染，无发热恶寒，无恶心呕吐，遂至当地医院就诊，查乙肝5项提示HBsAg、HBeAb、HBcAb（+），肝功：ALT 55U/L，AST 69U/L，ALB 35g/L，TBIL 50.1umol/L；HBV-DNA定量：2.88×10E5 cop/ml；血常规：PLT 56×10e9/L；上腹部CT平扫+增强：肝硬化、脾大、腹水。诊断为“乙肝肝硬化失代偿期”，予护肝降酶治疗后，症状好转出院，此后在当地医院门诊坚持服用中药汤剂治疗，但症状时有反复。2015年2月初患者症状反复，遂至我院住院治疗，予行部分脾动脉介入栓塞术，术后予护肝降酶、补充血浆及白蛋白等治疗后，病情好转后出院，之后间断在我院门诊服用中药治疗。

　　【首诊证候】

　　临床症见：乏力，精神疲倦，腹胀明显，进食后加重，无恶心呕吐，无腹痛，无身目黄染，口干口苦，纳眠差，小便黄，大便可，双下肢浮肿，舌暗淡，边尖齿痕，有瘀斑，苔薄黄稍腻，脉弦细。

　　既往史：1991年因身目黄染在当地医院诊断为“急性黄疸型肝炎”，经治疗后痊愈；既往在我院住院期间曾输注浓缩红细胞、血浆及补充白蛋白；否认高血压病、冠心病、糖尿病、肾病等病史；否认结核、伤寒等其他传染病史；否认外伤及手术史。

　　个人史：嗜烟40余年，20支/日，间断少量饮酒史20余年，否认其他特殊不良嗜好；适龄婚育，育2女，配偶及女儿均体健。否认家属有乙肝等相关病史。

　　查体：神清，精神疲倦，全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染，胸颈部未见毛细血管扩张，肝掌征（+），蜘蛛痣（-），腹部稍膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下1横指可触及，边缘钝，质软，无触痛，脾肋下未及，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾叩击痛（-），移动性浊音（+），肠鸣音5次/分，双下肢轻度凹陷性浮肿，扑翼样震颤（-）。

　　辅助检查：（2015年4月我院）肝功12 项：ALT 49U/L，AST 33U/L，ALB 35g/L，TBIL 22.5umol/L；腹部B超：符合肝硬化声像，脾脏栓塞术后，少量腹水。血常规、离子3项、血氨等未见明显异常。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期。

　　中医诊断：臌胀（肝郁脾虚，湿瘀热结）。

　　治则治法：以标本兼治为则，以疏肝健脾、清热祛湿、活血利水为法。

　　方药：苍牛防己黄芪汤加减。

　　处方：①中药汤剂：苍术20g，白术30g，怀牛膝30g，防己15g，黄芪30g，党参15g，大腹皮30g，白芍10g，路路通15g，柴胡5g，薏苡仁30g，甘草5g，田七片15g，郁金15g，共7剂，上药加水800ml，煎取200ml，温服，日一剂。

　　②脐饼Ⅰ号方敷脐，并配合红外线灯照射脐部，每次45分钟，每日一次，1周为1疗程。

　　③食疗可选用鲤鱼赤小豆汤：鲤鱼500g（去鳞及内脏），赤小豆50g，煎汤服用。

　　④进入四季中医慢病管理。

　　【随诊过程】

　　复诊：

　　服上药后复诊，二诊患者腹胀已消退，诸症改善，仍自觉肢体困倦，舌暗淡，边尖齿痕，有瘀斑，苔薄白稍腻。

　　治疗：中药汤剂于前方去路路通，改苍术30g，白术60g，共7剂，上药加水800ml，煎取200ml，温服，日1剂。余治疗同前，治疗后，患者腹水消退，诸症改善明显，后坚持中医慢病管理随诊，病情稳定。

　　【按语】

　　臌胀虽病情复杂，表现不一，但病机可概括为本虚标实，实证多为湿热积聚，气机不畅，肝胆疏泄不利，气滞血瘀，血不归经，津液外渗；虚证，以肝脾肾气虚为主，诚如《景岳全书》云：“但凡病肿胀者，最多虚证”，本病的治疗，历代医家众说纷纭，很多文献将其分为肝胆湿热型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型等，其用药体现了攻补兼施的一致性。

　　苍牛防己黄芪汤治疗肝硬化腹水患者甚效，察其方既有苍术、白术健脾燥湿利水，防己苦寒通络利水，又有怀牛膝补肝肾活血通络行水，再佐以黄芪补益，能达到利湿热而不伤阴液的功效。首诊患者乏力、腹胀明显，伴双下肢浮肿，故用苍牛防己黄芪汤加减，其中路路通为池教授临床常用，池教授认为其对于肿胀类病疗效较好，正如《本草纲目拾遗》所言：“枫果去外刺皮，内圆如蜂窝，即路路通，其性能通行十二经穴，故《救生苦海》治水肿胀用之，以其能搜逐伏水也。”二诊遗留肢体困倦，脾虚明显，故重用苍白术，白术补脾补气，苍术燥湿发汗，其中白术“内含甘润之油质，可以滋脾之阴，外发辛香之温性，故可以畅达脾之阳，尤以浙产之油质最厚，可补脾之膏油，油不沾水，故能利水，其气香味甘而苦温，能升发，故补脾土，使脾土之气上达，和肝气以伸脾气，为补脾之正药”（唐容川《本草问答》）。经治后患者诸症消失，病情好转，继续予疏肝健脾，化湿活血，巩固疗效。

　　此外，臌胀属于慢性病，病情复杂，易出现血证等其他变证，本例患者病情反复，池教授运用内治、外治、药膳食疗、中医慢病管理等多手段进行治疗，体现了其对于臌胀治疗“倡导多维施治”的临证经验。

　　（本案编写：谢玉宝、蔡高术）