近治一病案：

患者女性，发现肾结石1年，平素无疼痛不适。听人说金钱草能排石，近半年来自行泡服金钱草水，未见结石排出。后求治于当地中医诊所，先后共服用清热利湿排石汤剂20余剂。一月前因活动后突发腰痛，行CT检查提示右肾盂结石伴右肾积水，结石13mmX6mm大小，遂来我院住院治疗，行微创手术取石，顺利出院。

出院后复诊时诉胃纳差，餐后脘腹饱胀感，恶心干呕，大便偏稀；腰部酸胀隐痛（考虑为术后留置输尿管支架管所致）。自诉平素肠胃不好，进食寒凉容易腹泻。舌淡胖，边有齿印，苔薄白腻，脉细。辩为脾阳虚夹痰湿型，治以温中健脾，佐以降逆止呕。恰巧前几日听赖老师的理中汤讲座，学以致用，方以桂枝人参汤合二陈汤加减，具体如下：

桂枝10g 熟党参10g 干姜10g

炙甘草10g 白术10g 姜半夏10g

陈皮10g 鸡内金15g

七剂，水煎温服，每日一剂

注：

当时对于患者恶心呕吐是因为痰湿中阻，胃失和降？还是脾胃虚弱，无力运化？一时难以定夺，因此用桂枝人参汤温中补虚，健脾益胃，加二陈汤燥湿化痰，和胃止呕，酌加鸡内金健脾消食，然而效果却一般般，可知一诊选方用药不够精准。

二诊：

患者诉恶心欲呕感减少，胃口稍好转，余症改善不明显。舌淡胖，边有齿印，苔薄白，脉细。予守上方，去陈皮、姜半夏，加制附子10g，枳壳10g。共七剂。

注：

考虑到患者平素脾胃虚寒，加上曾长期服用苦寒药物伤伐脾胃阳气，致中阳虚寒，无力运化水谷。一诊后患者餐后饱胀感、恶心干呕改善不明显，主要还是脾胃阳虚，寒湿内停所致，燥湿化痰仅可治标，温补中阳方是治本。因此二诊时去陈皮、半夏，加制附子温脾阳，并加枳壳下气宽中以消腹胀。患者服药后症状果然明显缓解，诉胃纳好转，无餐后饱腹感，无恶心呕吐，腰部隐痛。

三诊：

患者输尿管支架管拔除后20余天，诉仍有腰部酸胀隐痛。舌淡，苔薄白，脉沉细。辩为脾肾阳虚，方以理中汤加山药、菟丝子、淫羊藿脾肾双补，共七剂。

四诊：

患者服上方后腰部酸胀隐痛等不适症状基本消失，予守上方七剂以善后。

此病例虽然结果较好，但在诊治过程也有辨证不够准确，用药不够精准之处，此外，还有几点值得深思：

1.辨证论治，中医灵魂

患者发现有肾结石后，听人说金钱草能排石，半年来竟自行泡服金钱草水，此外，又找诊所医生以清热利湿、通淋排石之药排石，后无功而返，因结石过大，肾积水益甚，最后还是到医院手术取石。中医治疗重在辨证施治，“有是证，用是方”，对于平素脾胃虚寒患者，不加辨证，长期服用苦寒泄利之药治疗，显然是不合适的，结石未能排出，脾胃虚寒更甚，不可不察。

2.扶正祛邪，取长补短

肾结石多为草酸钙，质地坚硬，中西药物均难于溶解。又因输尿管狭长，对于13mmX6mm大的肾结石，服药排出是很困难的，最终还是需要通过手术取石来解决问题。较大的结石，用中药排石有困难时，采用手术方法尽快取石，解除尿路梗阻，即“祛邪”。取石术后正气虚弱，恢复较慢，此时再用中医来“扶正”，是外科快速康复的良好举措。在临床上，我时常遇到滥用中药排石最后导致肾积水加重，甚至肾功能受损的病例。中医不是万能的，中医药排石虽然有其优势，但也有其适应症。不辨证施治，不讲适应症，一味肯定或否定的思维方式，是不可取的。

3.经验积累与思维固化

医学可以说是经验科学，中医更是如此。医生积累经验是一个漫长而艰难的过程，“望而知之”，见病知源，当是一个医生梦寐以求的境界。但有一定经验以后，医生的思维又容易被经验固化，清热利湿、通淋排石即是一个例证，以致将西医的泌尿系结石等同于中医的下焦湿热，将中医辨证抛诸脑后，一见结石，便处清热利尿、通淋排石；一见高血压，便是肝阳上亢；一见感染炎症，便是热毒湿热，等等。此等陋习，已非星星之火，早成燎原之势！轻则病难于治愈，重则溃中医之名。望同道思之慎之！