指导老师：赖海标

黄女士，46岁。2020年3月30日因“睡眠差反复4年”就诊。患者长期睡眠差，表现为难以入睡，多梦易醒，醒后难再入睡，经常需服安眠药辅助睡眠。患者既往有甲状腺功能亢进及子宫肌瘤病史。

初诊见患者神志清，精神疲倦，形体消瘦，口苦心烦，性情急躁，眠差，纳可，二便调，月经2-3个月才来一次，舌红苔白，脉细。

赖海标老师初诊后考虑阴虚夹热，治以养血安神、清热除烦为法，拟酸枣仁汤加制远志、石菖蒲、生龙骨、生地黄。就诊记录如下：

处方如下：

茯神15g 制远志10g 龙骨30g（先煎）

川 芎5g 石菖蒲10g 知母10g

生地20g 酸枣仁30g

七剂，1剂／日，水煎服。

服药七剂后，患者症状明显减轻，入睡较前明显好转，口苦心烦、性情急躁减轻，但仍多梦。二诊在原方基础上，加用生牡蛎、石决明。

二诊服药七剂后，患者睡眠质量明显提高，已不需服用安眠药，每晚能睡6个小时，多梦及心烦等症也明显减轻。

予二诊方药以巩固，无需再复诊。

跟师体会：

失眠可以说是现代人最常见的困扰之一，患者深受其苦，往往造成心理和生理方面的很多困扰，很多报道说失眠是抑郁症的前兆。《黄帝内经》称失眠为“目不瞑、不得眠、不得卧”。张仲景在《金匮要略》有用酸枣仁汤治疗失眠的最早记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”

本案例老师考虑患者阴虚夹热，热扰心神，致虚烦不得眠。酸枣仁汤是治疗虚烦失眠的经典方，可滋阴养血，清热除烦。本病考虑为肝血不足，阴虚内热，热扰心神而致。肝藏血，血舍魂；心藏神，血养心。肝血不足，则魂不守舍；心失所养，加之阴虚生内热，虚热内扰，故虚烦失眠、心悸不安。血虚不能上荣清窍，故多伴头目眩晕、咽干口燥。舌红，脉细乃血虚肝旺之征。治宜养血以安神，清热以除烦。方中酸枣仁甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神。茯神宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦。川芎之辛散，调肝血而疏肝气，与酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。在经方基础上，加上制远志、石菖蒲、龙骨，远志味苦而温，既能开心气而宁心安神，又能通肾气而强志不忘，为交通心肾，安定神志之佳品。石菖蒲辛温行散，苦温除痰湿，入心，则芳香以开窍；入胃，则芳香化湿以和中。远志、菖蒲伍用，名曰远志汤，《千金要方》加入龟板、龙骨，名云孔圣枕中丹。用于治疗心血虚弱，精神恍惚，心神不安，健忘 失眠等症。加入地黄，亦取其清热凉血、养阴、生津的之效。全方诸药合用，共奏养血安神，清热除烦之功。

赖海标按：

中医“女子以肝为先天”的说法，始见于叶天士《临证指南医案》：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要……从左而起，女子以肝为先天也。”强调肝在女子生理病理中的重要作用。中年女性，忧思操劳，肝血暗耗，致失眠者最为多见，因肝藏血，肝血不足则血燥生热，热扰心神则心烦不眠。失眠之人往往伴有眩晕，头痛，口燥，咽干，心悸，短气，自汗，盗汗，手足心热，舌红，脉细数等阴虚肝热之症。选用酸枣仁汤养血安神，清热除烦，加用远志、石菖蒲开窍安神，石决明、生龙牡平肝潜阳，生地黄滋阴养血，凉血清热。肝体充则肝用和，血凉热退，血旺风熄，阴平阳秘，精神乃治。