廖某元 女 75岁

因腹痛，腹部胀满9天，于2017年11月19日来诊。

患者于2017年11月12日饮食不洁后出现呕吐，腹痛，腹泻，由于子女不在身边，自行煎以清热解毒的草药喝，后呕吐腹泻止，腹痛有所缓解，由于无人照顾，在家4天未进食。邻居发现后联系其在长沙儿子，转至长沙，于当地社区服务站购药服用（具体用药不详）后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。

医院初步诊断为：上消化道穿孔并腹膜炎、腹水；阑尾炎；心动过速，频发性房、室早博。

由于人的精神状态不佳，加上心脏不好，血糖又高。医院告之手术风险大，但估计保守治疗也难收效。由于病人是本人姑母，表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。

刻诊：患者极度消瘦，精神欠佳，神志尚清，呼吸略快，说话声音细微，四肢冰凉，微恶寒，汗出不断，粘腻而臭，口唇干裂，口渴想喝水，但没有喝，每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张，不能触碰，触之疼痛加剧，明显反跳痛，右下腹有拳头大包块，质硬，按之痛甚，无呕吐，大便约6日未解。舌质绛红，干裂无苔，舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次，律不齐，基本无肠鸣音。血糖19，7mmol/L。

诊断：腹痛（太阴阳明合病 虚寒为本，阳明里实为标 兼宿食阻滞于里 ）

处方：三物备急丸合控涎丹（妙用备急丸）

双足三里用生理盐水5ml穴位注射 一日一次

配合西医输液，抗感染，营养支持，护胃等治疗，每日输注大概约3000ml液体，其中5%葡萄糖1000ml/日。其他就用生理盐水，加上250ml氨基酸。抗生素用头孢曲松，丁胺卡那，替硝唑三联。未进行任何降糖与抗心律失常治疗。

约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸（大小约绿豆的一半大），两小时后服用二次用10粒，第三次服用了12粒，夜半时再服用了12粒。

11月20日早上，告之想吐，可以听到少许肠鸣音。大概到中午的样子，开始有大便，约二十分钟到半小时左右一次，开始是成形的硬便，后来就是黑色的臭味很大的水泻，量很多。到晚上十点多，泻下了二十来次，但言轻松。触诊腹部较之前明显松软，不用听诊器能听到明显肠鸣音，频繁矢气，矢气时伴有少许大便。四肢开始回暖，脉已能触及，只是脉律还有些不齐。停服妙用备急丸。

11月21日开始精神明显好转，每日泻下黑水七八次。

11月22日号开始允许喝少量温水。

11月23号就开始喝少量的稀粥，肉汤。

当天去往当地卫生院做复查，能自己慢慢下床走动了。检查结果不错，气体消失了，右下腹包块小了，心律虽然还有些快，但早博不明显了。电解质没有紊乱。

11月25日开始处以汤药， 方用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤、银花、当归、桃仁、薏苡仁，陈皮。

11月26日起减为一联抗生素，每天输液量1000ml左右。

11月30日停用输液，继续中药治疗。

12月2日又做了次复查各项指标基本正常。

12月4日患者要求明日带药回长沙调养，处以理中汤合小阴旦汤加黄芪，当归，陈皮，生地七剂。

三年过去了，患者目前身体健康，每天能做些家务，其病证未再复发。

按：患者极度消瘦，精神欠佳，说话声音细微，四肢冰凉，微恶寒，汗出不断，无肠鸣音，脉微弱难以摸到。这是一派虚寒四逆之象。

口中粘腻而臭，口唇干裂，口渴想喝水，由于之前的吐泻，汗出，还有摄入的水液不足，出现了一个在里的津液亏损。全腹紧张，不能触碰，触之疼痛加剧，明显反跳痛，右下腹有拳头大包块，质硬，按之痛甚，大便约6日未解。此为系阳明里热之证，当急下之。舌质降红，干裂无苔，提示津液亏损严重，不能上承于舌。

故此证为明显寒热夹杂之证。虚寒为本，阳明里实为标。

由于患者有消化道穿孔，不能进食水，故斟酌再三，决定以丸药服之。

妙用备急丸为三物备急丸合控涎丹做成的水丸剂。此丸为河南南阳一师兄赠予我。

三物备急丸 出自《金匮要略》

心腹诸卒暴百病。三物备急丸方。

大黄（一两） 干姜（一两） 巴豆（一两，去皮，熬，外研如脂）

上药各须精新，先捣大黄、干姜为末，研巴豆纳中，合治一千杵，用为散，蜜和丸亦佳，密器中贮之，莫令歇。

若中恶客忤，心腹胀满，卒痛如锥刺，气急口噤，停尸卒死者，以暖水若酒服大豆许三四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当瘥，如未瘥，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便瘥。若口噤，亦须折齿灌之。

控涎丹  出自宋•陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。

甘遂、大戟、白芥子各等分。

为细末，面糊为丸，梧桐子大，每服5～10丸，临卧姜汤送下。

治痰饮伏在膈上下，忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍，筋骨牵引作痛，走易不定，或手足冷痹，或头痛不可忍，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠粘，夜间喉中痰鸣，多流涎唾。

此二丸合用治疗一些急腹症，如急性肠梗阻，胰腺炎，消化道的穿孔等，得益于恩师刘志杰先生的个人临床经验。其《金匮要略增补》一书有详细介绍。

此医案，还有一个值得注意的是患者病重时的高血糖，严重心律失常等，未采取任降血糖，抗心律失常等治疗，但病症缓解后，能很快恢复正常，这个提示我们，在经方治疗时，只要方证相应，从一点入手，往往能够得到全方位的治疗效果。经方中的“证”包含了西医的多个“病”，解决了一“证”，其他“病”或是“症”皆可迎刃而解。