黄笑芝：泄热除湿 活血理气 清经止血法治疗月经先期案
冯某，女性，时年49岁，2015年11月26日初诊。
患者自诉自月经自2月前月经提前10天，经量适中，月经夹有血块，伴眩晕不寐、口苦纳差、身体困顿，小腹坠胀，小便灼热不利，平素带下色黄味秽。遂来诊。
首诊证候
主诉：月经提前10天，持续2个月。
刻诊：患者精神稍疲倦，舌暗、苔发黄滑腻，脉濡数。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：精神稍疲倦，神志清楚，对答切题，咽无充血，扁桃体无充血肿胀，淋巴结未触及，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾未触及，全脊柱无压痛，四肢关节活动、肌力、感觉及血运未见明显异常。
辅助检查：无。
【辨证论治】
中医诊断：月经先期。
证属：湿热壅滞，气血不和。
西医诊断：月经过频。
治法：泄热除湿，活血理气，清经止血。
处方：
青皮6g，陈皮6g，枳壳9g，连翘9g，银花9g，乳香6g，蒲公英6g，香附10g，薏米仁30g，白芍12g，金钱草15g，3剂。
【随诊过程】
二诊：
药后小腹坠痛减轻，溲便畅利，血块消失，但余证如故。遂加强健脾益气，清热除湿之品。
处方：党参15g，白术9g，赤茯苓15g，香附9g，陈皮6g，蒲公英15g，薏米仁30g，白芍12g，金钱草30g，三七3g(冲服)，3剂。
三诊：
月经基本干净，食能知味，卧已安席。老师考虑，诸损穷必及肾，而傅青主又有“经水出诸肾”之训。故方中拟增人补肾固冲之味以竟全功。
处方：黄芪30g，当归9g，党参9g，白术9g，茯苓9g，香附9g，生地30g，金钱草30g，薏苡仁30g，杜仲15g，山茱萸15，3剂。
四诊：
上方服完1剂，月经完全干净，3剂后精神亦好转，诸证大瘥。嘱休息5天后，以龙胆泻肝丸，归脾丸，六味地黄丸各两盒，缓服至愈。
【按语】
心得体会：此患者因脾虚湿阻，郁而化热，湿热伤及血络。湿阻则气机不畅，热蕴则血络损伤。因于热先期而至，囿于湿则眩晕、纳差、身体困顿当，湿热下注则见小腹坠胀、小便灼热不利、带下色黄味秽。以加味双皮汤清热除湿、活血理气为先导，俟湿热重挫之后，二诊再用五味异功散以强后天化源。三诊继在上方基础上加入生地、杜仲、山茱萸补肾固冲以资养后天之精。如斯则脾肾健，湿源杜，热去血止，经清宫宁。先期者血虚而火有余。血虚则水亏，水亏则亢火无制。《素问·阴阳应象大论篇》“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，少火生气。”壮火乃失于谧藏的无制之火！火邪伤络经水多溢，壮火食气则经血失统。此患者先期而经量正常，系湿热壅滞，热伤血络湿热下注则带下色黄秽浊，热伤血络则月经先期而至。
指导老师评语：能较准确、完整的记录该患者的疾病发展过程，并从其中归纳出辨证处方、病机、治则等关键知识。对于妇人病，应多看名家议案，如《丹溪心法·妇人门》，其中所云“经水不及期而来者血热也。”同是月经先期，由于夹虚、夹热、夹湿、气滞之不同，可在量、质、色上见证各异。另外，临床上还有因脾虚经血失统、肾亏冲任不固、肝热疏泄太过等因素均可导致月经先期者。因此对于经行先期患者，滋养肝肾、益气健脾系治本之法，但此证亦可进而发展成崩漏，甚至还可形成闭经，不可不慎。
(本案编写：李竺、黄笑芝)
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来源：广东省中医药局 【广州市第十二人民医院，作者：黄笑芝 主任中医师】
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