河北中医学院教授张德英从事中医临床与教学工作40余载，总结并开创了“脾实证”理论，临床擅长应用五行辨证体系，在心脑血管类疾病的治疗与防治方面颇有效验。他对“太息”一症的治疗有着独特见解，笔者有幸侍诊，现试析其对“太息症”的诊疗思想。

　　太息又称叹息，是指患者情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声，多是情志不遂，肝气郁结的表现。此为现代多数医者对太息症的认识，亦有医者认为当主要责之体内宗气。张德英溯本求源，以《黄帝内经》为理论根基，认为太息作为一个临床症状而言，其病机或虚或实，如气虚、脾虚中气下陷、血虚不足以载气等致太息，此为虚；肝郁气滞、痰浊、瘀血等致太息，此为实。经多年临床发现，有心血管类疾病患者多伴有太息的症状，多属于中医“胸痹”的范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”此类多属脾实生痰，痰浊痹阻心脉、逆乱气机而致太息，当以实证为主。

　　太息释义

　　太息现被译作叹息或叹气，二者实则不尽相同。《广雅·释诂一》言：“太，大也。后世还言，而以为形容未尽，则作太。”“太”是指事字，古作“大”，本义：过于。故“太”之意为“大”或“极大”，太息在此应译为大口地呼吸。《素问·平人气象论》云：“人一呼脉再动，一吸脉再动。呼吸定息脉五动，闰以太息。”张景岳于《类经》注：“闰，余也。犹闰月之谓，言平人常息之外，间有一息甚长者。”故此“太息”为较长呼吸之意。盖长呼吸者，必先长吸而后再呼，然有重吸气与重呼气之别。《素问·六微旨大论》曰：“是以升降出入，无器不有”，人身之气，其升、出之动力，肝也；其降、入之动力，肺也。故气虚者多以吸气为快，肝郁气滞者以呼气为快。若将“太息”仅作叹气解，重呼气而轻吸气，实乃有失偏颇。

　　太息病因

　　现在多数医者论太息从气滞与气虚两方面考虑，气虚与气滞确可致太息，而导致二者出现的原因又不可不察。《灵枢·口问》曰：“黄帝曰：人之太息者，何气使然？岐伯曰：忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之。”首次将心与太息联系起来，《说文解字》曰：“急，褊也。”段玉裁《说文解字注》曰：“褊者，衣小也。故凡窄狭谓之褊。”“约，缠束也。”盖气主行血，血可载气，脉道狭窄以致血气流通不畅而成气滞，血脉变窄则载气之量亦减。故大口呼吸者，实乃人体自我补救之机制也。因呼吸之气一可充人身之气，二可行血脉之滞。《灵枢·五味》：“呼则出，吸则入，天地之精气，其大数常出三入一”，此乃宗气之组成，而宗气又有“贯心脉以行气血”之用，所以通过大口呼吸可以鼓荡血气的运行。本段经文提出太息的原因虽为“忧思”而成，但已表明“心系急”确可致太息。由此广而推之，凡可致“心系急”形成的病因均可出现太息。

　　脾实证与太息

　　中医自古便有“肥人多痰”之说，盖膏粱厚味酿生痰浊，痰浊之证可由胃摄入过剩，大于消耗及排出而成。痰浊生于中焦，可由未腐熟之水谷化而成痰，正如张景岳所言：“盖痰涎之化，本由水谷……唯其不能尽化，而十留一二，则一二为痰矣。十留三四，则三四为痰矣。”因天地之间，邪正本无绝对概念，水谷得脾胃运化则内生气血，以荣五脏；若不得尽化则生乖变而为痰浊。既成痰浊则为邪气，依“邪气盛则实”之理，故称此为脾实证。今人生活富足，饮食多甘甜肥美，纵眼观之形体丰腴、大腹便便之人已不在少数，且患“三高症”等富贵病者更是比比皆是，脾实证已然成为当今时代之流行病。

　　张德英认为由痰浊导致“心系急”是当代太息症患者的主要病因。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”此“浊气”论其常则指谷之正者，养人之精微者是也；言其变则指痰，故痰浊可循此径从胃上至心脉。然痰为阴邪，其性黏腻，至于脉中则脉道为之阻遏，黏附于管壁积聚而成斑块，血脉由是乎狭窄。或致血行缓慢，即西医所谓血黏稠，然血主载气，血中既浑，载气之力势必降低；气主行血，血行缓慢，其气必然壅滞，血液黏滞日久又可生瘀血，极易形成痰瘀互阻之势。此时血中既浑、脉道已窄，势必通过大口呼吸以补气、行气，此乃因脾实而形成太息之主要原因。

　　脾为土脏，痰浊既生于中土，首居于此，即为土实。昔日张仲景有云：“见肝之病，知肝传脾”，今之脾病亦可传肝。按五行之理，肝属木，性善条达，当以疏土，此为常态。若土家实，木疏之而不动，肝由是乎郁，气由是乎滞，筋由是乎急，更会加重血脉狭窄的状态，从而加重太息。

　　太息治则治法

　　痰浊痹阻血脉之太息既可有气虚之象又可有气滞之象，若见大口吸气则云气虚者，只见标而未见本，气虚之象实乃痰浊所致，所谓“大实有羸状”，治当以化痰通痹、理气开郁为主而并非补气。痰浊祛、痹阻通，气虚、气滞之象则消，太息乃止，此即“治病必求于本”之谓也。

　　痰浊为土实，据《内经》“实则泻之”之法，治当以泄土。究之痰为阴邪，当以下降为顺。胃主和降，若胃中痰涎随此下降而至大肠，则中焦痰浊得消，亦将不在人体为患。根据五行辨证的原则，张德英将此过程称为“化土生金”，而创“生金消土”之大法并以此为治疗痰证的首选方法。

　　验案

　　姜某，女，51岁。2019年2月27日初诊。

　　主诉：太息，胸闷，时心悸，头晕且蒙，情绪抑郁，大便两日一行，脘痞欲吐。舌质偏红，苔白腻。脉浑而欠匀，肝脉亢郁。

　　中医诊断：胸痹。

　　辨证：痰浊滞心，肝郁气滞。

　　治法：化痰通痹，助木疏土。

　　处方：清半夏10克，瓜蒌20克，川贝母（打碎）5克，紫苏子10克，竹茹13克，广藿香10克，石菖蒲15克，北沙参15克，地龙6克，苏木10克，炒枳实15克，厚朴10克，赤芍15克。共14剂，每日1剂，水煎2次合并分2次服。

　　3月13日二诊：药后诸症皆减，大便一日一行。舌苔后三分之一白腻，脉肝郁减。于上方加天竺黄10克，生姜3片。14剂，服法同前。

　　4月3日三诊：太息、胸闷、头晕已消，脉已见匀，肝郁亦减。仍有时脘痞欲吐，上方去天竺黄。继服2周，痊愈停药。

　　按：患者脉浑，什么是浑脉？张德英认为浑脉乃脾实证之一大指征。《素问·脉要精微论》载：“浑浑革至如涌泉”，张德英发皇古意，重提浑脉之名，认为痰浊壅于脉道，血气为之不清，如同江河中充满泥沙，浑浑汩汩，脉之至数之间不清晰而有连绵之意，谓之浑脉。该患者脉象欠匀即西医所谓心律不齐者，故而出现胸闷、心悸之症，痰浊生于中焦而积聚于此，胃失和降则脘痞欲呕，肝疏泄而不畅则郁，心情于是变差。肝性升发，痰浊蕴阻，清阳不得升至头面部于是出现头昏蒙。脉浑、苔腻即是痰浊之明征。按五行之法则，竹茹、枳实以繁木制土；半夏、厚朴、贝母、菖蒲、沙参生金以消土，藿香芳香醒脾，为培土生金之要药。地龙、苏木、赤芍走血分，通决血中之痰，即“血实宜决之”之谓。方中瓜蒌与半夏相配，乃师仲圣小陷胸汤之法，清降胸中之痰浊。全方用半夏等金药降肺以降胃，用竹茹以降胆，构成肺降则胃降，胃降则胆降之气机循环，再合以枳实、厚朴，取“承气汤”之意，承接肺气，以至大肠，使痰浊肃降而下。木家之药有入肝与入胆之别，肝者乙木也，主升；胆者甲木也，主降，故治痰者多用胆药。张德英认为，胆家之药首推竹茹，此乃竹之中皮。竹之性刚而直，将军之比。遇金秋而不改其青，处湿热之地而固其土，竹茹禀木气盛可知。然肝木为脏而其中实，胆木为腑而其中虚，竹其本中空，故竹茹当为胆药。此方中并未用所谓疏肝解郁之品，而肝郁亦得治，其理即是痰降则木疏，顺其条达之性而治也。二诊诸症皆减，药已中的，于原方中加天竺黄、生姜增加化痰之力，且生姜合半夏成小半夏汤以和胃止呕。三诊诸症大消，痰浊近祛，然病人仍呕而欲吐，此乃邪气去而胃气未完全恢复，故去天竺黄防止其寒凉伤胃，继服两周诸症皆罢而愈。由此观之，先生以痰证之论治疗太息症理法具备而颇有效验。

　　张德英在脾实证而致太息的治疗上，认为过食膏粱厚味酿生痰浊，痰浊为患致心脉痹阻，痰浊土实亦可侮木而致木郁，气机失调终成太息症，治则当以化痰为本，兼以活血。气机条达，此症自除。张德英治疗太息症的理论根于《黄帝内经》，守绳墨而废绳墨，将其中理论扩而充之，形成了一套理、法、方、药完备的辨治体系，故而临床治病，效如桴鼓。（高圣柠 河北中医学院）