曾某，男，时年82岁，身体硬朗，纳寐均佳。初诊：2015年3月12日。

　　【发病过程】

　　感寒2天，发热恶寒明显，体温俳佪在38.2～39.0℃。

　　【首诊证候】

　　刻诊：头身、骨节疼痛和沉重，鼻塞声嘶，无汗心烦，不咳嗽，无呕吐，口淡食减，精力、体力尚支，大便二天未解，舌质不红，苔薄白黄相兼、中根略腻浊，脉沉细数、尺弱。体温39.1℃。血常规未见异常。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：上呼吸道感染。

　　中医诊断：感冒（少阴阳虚兼太阳风寒，夹阳明郁热证）。

　　治法：温肾发表，兼清泄阳明气热。

　　此少阴阳虚兼太阳风寒，夹阳明郁热之感冒，当温肾发表并举，兼以清泄阳明气热。予再造散加生麻黄、生石膏、生大黄：生麻黄15g，附子30g（先煎1小时），细辛10g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，党参10g，生黄芪30g，川芎15g，防风10g，羌活10g，生石膏30g（先煎），生大黄5g（后下），生姜6片，大枣6枚。1剂，浓煎2次，分3份，服用如桂枝汤法。

　　【随诊过程】

　　二诊：2015年3月13日

　　服完第2次，遍身得汗，热退至37.9℃；第3次服毕，得2小时持续微汗，恶寒遂去，体温降至37.6℃。恐过汗反伤阳气，初诊方去生麻黄，加山药15g。1剂，浓煎2次，分3份，服用如桂枝汤法。

　　药后体温正常；嘱在家糜粥静养。

　　【按语】

　　本案少阴阳虚兼太阳风寒，夹阳明郁热，其中少阴阳虚为本，余证为标，故重在温肾，攻补兼施。

　　1、关于再造散：出自陶节庵《伤寒六书》方，原治内无阳证，外有风寒，即原本阳虚之人又感受风寒证者。按《伤寒论》方证对应，当选麻黄附子细辛汤。但宋以后强调“内生之寒，温必兼补；外来之寒，温必兼散”。麻黄附子细辛汤所治之证既有内生之寒，但温补乏力；也有外来之寒，但温散不足。分析其方，仅用附子，显然温补不足；仅用麻黄，显然温散不及。所以，陶氏加人参、黄芪合附子成“温而兼补”；加羌活、防风合麻黄成“温而兼散”。但又担心麻黄发散太过，故用桂枝汤代麻黄一药。本方汲麻黄汤、桂枝汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤四方之长，使汗散不伤阳、温补不敛邪。如果再把桂枝易为肉桂，本方又含保元汤，则既益脾气又保肾元。如此分析，本方充分考虑了外受之风寒和内生之阳虚，还照顾到气血阴阳津血，较好地处理了温与补、温与散的关系。本方是源自麻黄附子细辛汤的经方衍生方，临床上则是温阳解表的好时方，可较好地解决该汗而不能用麻黄汤的太少两感重证；用桂枝汤垫底，加黄芪、人参、附子温阳，用羌活、防风、川芎、细辛，取代麻黄之峻汗，温补与温散恰可相得益彰。本案年高寒热俱重，又无下利呕吐等少阴里证，恰属“太少二感”，取麻黄附子细辛汤法，用再造散，一剂获效，诚非无故。

　　2、阳虚外感，仍宜麻黄：不知何时中医变成了“慢郎中”。事实上，退烧是中医绝活，治感冒是中医强项，历代名医哪位不是从治感冒中走出来的，用得恰当麻黄附子细辛汤怎么不可“一剂知，二剂愈”。其中麻黄配附子就是治疗太少两感的经典“拍档”，迄今尚无逾越者。根据张仲景用药习惯，阳虚不显者，加细辛，即麻黄附子细辛汤；及二三日阳气虚损更著后，加甘草，即麻黄附子甘草汤。但如果少阴阳虚和太阳风寒均较重，则麻黄和附子均力嫌不足。这时，就宜用再造散。而笔者经验，用本方退烧，既要加桂枝汤，又要留麻黄。因为麻黄无桂枝不发汗，同理，桂枝无麻黄也不能发汗。陶氏谨慎有余，此时要发汗，桂枝汤全方也力逊麻黄一药。如此本方既有麻黄桂枝之散风寒，又用附子、人参、黄芪补阳气，还有羌活、防风、川芎祛风湿。温散、温补与祛湿三方面都照顾到了，其方始能成为退烧之“利剑”。或谓麻桂相配汗出太之伤阳，其实不必过虑。如本案配伍，有人参、黄芪、附子、甘草之扶正，有石膏之辛寒、大黄之苦寒和白芍之酸收以监制，麻黄但用无妨，恰可汗但不过汗，得汗即止，就可扬长避短。

　　3、夹湿加羌活和防风，兼阳明郁热加石膏，兼阳明实热加大黄：当太阳表证兼有头身疼痛而沉重、舌苔厚浊而腻时，麻桂剂需联合羌防剂，这也是再造散的优势所在。所以本案果断地把麻黄桂枝与羌活防风同处一方。同样，当太阳表证兼心烦口渴时，多预示夹有阳明气热，所以本案再加石膏；当有大便两天未行，多预示夹有阳明实热，所以本案再加大黄。正因为附子与石膏并行，才使寒者热之与热者寒之不悖。参芪附与石膏、大黄补泻各奏其轼。只要有此证则用此药，非但不会掣肘，反能相得益彰。临床上，驾御好麻黄、附子、石膏、大黄这四员“干将”，何愁感冒发烧之不降。

　　4、“大毒治病，十去其六”：本案体温持续在38.2～39.0℃之间波动，一诊时竟高达39.1℃，如此“体若燔炭”（《黄帝内经》）之热，用附子、麻黄、桂枝、羌活和防风自当“汗出而散”。但《黄帝内经》又说“大毒治病，十去其六”，生麻黄辛温升散、石膏大寒清热、苦寒攻下、附子辛热助阳，稍有太过即可大汗或大寒伤阳、大下或大热伤阴。故本案只用一剂，汗出热降，体温虽未及正常，并未穷追猛打，而是见好即收。二诊即去麻黄加山药，及其体温降至正常，虽余症未得悉去，即停用汤药，糜粥自养，此即《黄帝内经》“谷肉果菜，食养尽之”之意，老幼病弱者，尤应如此。

　　5、年龄是正气强弱的重要评判指征：“老怕伤寒少怕痨，伤寒专伤下虚人”；花甲过后，即使如本案之“身体仍甚硬朗，少感冒”，也岁月不饶人，按《灵枢·天年》记载，从50岁起，按肝、心、脾、肺、肾（木火土金水）的顺序而衰，生从春起，衰从肝生。80岁一过，肝心脾肺已衰，肾气衰败逼近，即便表面上不易感冒，内在的肾元已薄。人体之卫气根于下焦，所谓“下虚”即是少阴肾中阳气虚弱，故用附子加保元汤，用之无疑也。