何某，女性，89岁。因有老年性痴呆病史，长期居住老人院。

2010年7月13日开始出现食入即吐，腹胀满，大便秘结，当时无寒战发热，无腹痛、便血、黑便等不适。即由家属送至我市某三甲医院住院，行血常规：WBC：11.98×109/L，NE：84.7%，腹部CT：不完全性肠梗阻。因患者高龄，不能耐受手术，暂予禁食、抗感染、补液支持为主，并予桃核承气汤及开塞露灌肠。

灌肠后可解少量硬便，但如是治疗十余日后，患者食入即吐及腹胀满症状未见好转，家属要求转我院继续治疗。入院时患者暂无呕吐，腹胀满而不痛，复查腹平片仍提示不完全性肠梗阻，仍予禁食及补液。

主管医师与黄师短信联系，问其能否继续予承气汤类中药内服及灌肠。黄师认为此患者无腹痛，以胀满为主，非痞、满、燥、实、坚的大承气汤证。此患者老年体虚，虽腹胀，便秘，呕吐，但无明显腹痛，其肠梗阻的主要原因考虑为肠麻痹引起，动力不足所致。而此患者在外院已反复攻下而不愈，其虚证更明显。虽有便秘等可下之证，但并非具大承气汤痞、满、燥、实、坚之证，更不是第106条“热结膀胱，其人如狂…但少腹急结”下焦瘀血的桃核承气汤证。

此证食入即吐，第204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。临床上犹应活看。注家多认为，呕大多为病势趋上，故不宜孟浪攻之。而《金匮要略》：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”，却以吐为辨证要点。因此，不能一见便秘即用攻下。呕吐可用大黄，也不要以为一用大黄即是攻下。

第208条：“可与小承气汤，微和胃气”；第250条：“与小承气汤和之”。第251条：“以小承气汤小小与和之”。小承气、调胃承气均属和法，而非攻下。可试以厚朴生姜半夏甘草人参汤合小承气汤。处方：法夏24克，炙甘草128克，党参30克，厚朴25克(后下)，生地45克，生姜15克，枳实30克，大黄20克(后下)。

服第1剂药后，次晨解黑褐色烂便1次，量约100ml。并予开塞露灌肠，灌肠后又解黑褐色烂便1次，量约200ml。如是共服药5天，每天均有大便解出，腹胀消。

本欲复查腹平片评价患者肠梗阻情况，因患者痴呆，近日精神好转后，烦躁乱动，不能配合拍片，暂未予。尝试予少量进食，食后无呕吐。得泻后，改予小柴胡汤，处方：柴胡24克，黄芩15克，法复24克，党参30克，大枣15克，炙甘草15克，厚朴20克(后下)，枳实20克。

住院15天，可进食，无呕吐，大便每日可解，予出院。

按：小承气汤乃大承气汤去软坚之芒硝。由枳实、厚朴、大黄三味组成，虽为下法，而非峻攻。大剂量使用枳实、厚朴，意在行气除胀消痞而大便自通。

第66条云：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。此方借人参补气之力，联合枳朴行气之功，针对虚胀、虚满，故联合用之。服药后得泻下，止后服，改予小柴胡汤调和枢机，巩固疗效。