老师：上次正好是热天，讲了暑。我们讲呢，以临床实践为主，临床实战为主。每次根据这个月或这个阶段的气候来讲。强调一下暑的时限，这个暑的时限一定是夏至日后。内经讲：夏至日前为病温，夏至日后为病暑，这段时间是好久呢?大致是一个半月，夏至过了是小暑，小暑过后是立秋，这个暑病就在夏至到立秋这一个半月时间内得的病（外感病）。比如说西医说的乙脑。同样的发烧，同样的病状，7、8、9三个月才叫乙脑，其他时候不叫乙脑。

这个暑必须有湿，湿可以离暑，暑不离湿。但没有暑证就不叫暑湿，中医就是要根据季节，气候来考虑问题，着在内经上是查得到的。头回讲了暑，这回就讲湿。湿病分哪几种呢？看你们有印象没有？

弟子甲：湿热、寒湿、风湿、痰湿？

老师：规范点说：湿分外湿、内湿。外湿大致分三样。一是湿滞肌表，湿性特点书上也有。第一是比较粘滞，缠绵；第二是湿性重浊，趋下；第三是湿伤中焦，伤脾胃。致病总的因素来说分外因，内因，不内外因。平时我们晓得的有七情六淫，之外还有一个五气。有印象没得？七情：喜，好，忧，思，悲，恐，惊。六淫：风，寒，暑，湿，燥，火。还有一个五气，大家可能没有注意过，我在这里强调一下：五气实际上就称内伤五气。有的书上有，有的书上没得。五气是哪五气呢？就是：内风，内寒，内湿，内燥，内火。没有暑，暑病没得内伤。

再回头来谈外湿。外湿第一个是湿滞肌表，症状有郁热、饱满、呕恶、闷胀等，书上很清楚。最典型指征就是舌苔一般（听不清）。还有一个就是脉濡。

弟子甲：请老师讲下濡脉是啥概念？

老师：濡脉与弱脉比较相近。不同点是濡脉细无力而绵缓，轻取即得；属浮脉迟脉范畴，按起来濡缓，软的感觉；虚脉（弱脉）呢？还是细无力，中取，沉取都细弱，但不怎么浮，这是我个人的认为，与书上有点不一样，有时脉的表述不好形容，不好理解，看大家清楚了没有？

湿病，不管内湿外湿都现濡脉，舌苔都较厚腻。湿滞肌表属外湿，一般用方我爱用藿朴夏苓汤（后面更正为新加香薷饮）。这要与暑湿证相区别，不仔细辨难以辨别，肠胃症状，舌象症状都基本相似。不同的是暑湿有发热、身热不扬。

弟子甲：暑湿脉象偏数，要快一些。

老师：细辨有发热，脉更浅表一些，这个应该用啥处方呢？你们认为？

众弟子：三仁汤，新加香薷饮，藿香正气汤

弟子甲：藿香正气水我们经常用于寒湿

老师：实际上，他们都有寒，用藿朴夏苓汤没有表证；用藿香正气汤有表证。

外湿第二个是湿阻经络，比较明显的是周身疼痛、（肌肉）犟，作冷作寒等，舌苔还是那样。

弟子：治法上应加点什么？

老师：治法上就要驱寒，通络。如羌活渗湿汤；独活寄生汤等。

弟子乙：我还是搞不清楚湿滞肌表，湿滞肌表即然是病在表面，但有郁热、饱满、呕恶等症状，怎感觉是病在内部呢？

老师：凡是湿都要伤到这个（脾胃），但湿滞肌表最大的特点是肌肤冷、重浊、疼痛等等。

弟子乙：湿滞肌表和湿阻经络的鉴别要点是什么呢？

老师：湿滞肌表是不痛，身热不扬或有轻微的寒热往来；湿阻经络是没有寒热的表现，主要是周身犟、疼痛等这些方面。

弟子乙：可不可以说湿滞肌表湿滞的程度要轻一些，寒热往来或发热的程度要偏重一些；而湿阻经络的情况是湿邪影响经络运行，不通则痛，而寒热表现要轻一点？

老师：基本是这样。（湿阻经络）没得好多外感表现。

弟子甲：我认为一个是影响了表气，一个是未影响表气。表气即卫气。卫气是指维持身体体温和相应机能的循环系统，主毛孔开合。湿滞肌表影响了表气，毛孔开合不利，就会发热发寒；湿阻经络，没有影响到毛孔开合。

老师：病位不一样，表和经络有区别。表是肌肉及表皮那一层；经络是血管层次了，到血管就有不通了，这就是为啥固表往往用黄芪而不用党参了。有时间再讲黄芪和党参的区别。表是指肌表，经络即脉络。

外湿还有一个就是湿毒侵淫，这是你们两个（指向弟子甲、丙）常问的问题。啥是热？啥是毒？热和毒有啥界限没有？以毒淫肌表来说，有毒了就腐血烂肉，身现皮疹、皮癣、皮屑、皮肤瘙痒、烂脚丫、流黄水、黄水疮，女子湿热带下，男子阴囊瘙痒等。这一系列都是有毒，属于湿毒侵淫不同的部位。这就是为啥治荨麻疹我叫你们着重利湿呢。

发热，发烧，口渴口干都是热重，但一旦出现了红肿，热，痛，腐烂就是毒重。要谨记，这些大家在临床上很多没有真正分辨开来。

弟子丙：咽喉炎，口腔溃疡算不算（有毒）呢？

老师：口腔溃疡，喉咙疼痛，化脓就属于毒重，要用银花，连翘等。银花，连翘不是解表药，是解毒药。你们有人问过的，我在这儿说一下，你们查一下书。银花，连翘，马勃，大青叶等都是解毒的。

弟子甲：毒的形成是否需要时间，新感外邪一般不会化毒。如银翘散是治风热初起的，但同时咽喉痛也治。这个咽喉痛应该不是新感的外邪，是原有宿疾，风热只是诱发因素而已。

老师：应该是两种情况都有，伏邪有可能引起，很重的外邪也可能引起。（甚至）有时不一定是热引起。

弟子乙：比如小孩的化脓性扁桃体炎，来得也非常快，我在射洪县实习的时候，湿热很重，病人咽喉痛，来得很快，我们用甘露消毒饮，效果很好。

弟子甲：那个病有传染性没有？

弟子乙：没有。（喉咙痛）很快就来了，当时当地的气候很闷热，感觉湿气很重。喉咙病用甘露消毒饮效果极好，银翘马勃散一次也用不上。

老师：毒可以是外邪渐进转化的，也可用是很猛很快的。俗话说热重则毒重，病势的转变都是这样来的。气虚逐渐会转变为阳虚，邹崇伦（弟子）曾问过我血虚是否也是阴虚之渐呢？我说有这个概念，阳虚包括在气虚之中，血虚包括在阴虚之中，毒重也包括在热重之中。

弟子甲：毒是否始终是跟热伴随的呢？

老师：不完全，一般情况下，毒与热相关，但不是绝对。我曾治过一例“水蛇丹”的小孩，大概五、六年前的事，小孩衣服解开，周身（皮肤）烂朽朽的，就像蛇剥了皮一样，沿经络走向腐烂流脓，疼痛难忍。

弟子乙：（补充）孩子生下来几天就这样，母亲抛弃孩子出走了，由奶奶养，孩子遇寒遇冷就加重，腐烂流脓水，流的都是（清稀）的白水，患处按经络走向有三条，包括腋下。

老师：那是一种丹毒，按西医诊断就是带状疱疹，这种阴证带状疱疹很少见。后我用湿经化湿的疗法治好了，现已（长大）出去打工了。这个病根本没有出现热症，所以什么例外都有。

内湿还是有三个类型。

第一是寒湿阻胃；包括呕恶，饱胀，胸闷，恶心一系列的肠胃症状，与外湿比起来就是没有表证，这个才是用藿朴夏苓汤，没有表症，刚才那个说错了，刚才说的藿香正气液是用于暑证的。外湿有表证，该用香薷饮加减（湿滞肌表），这里更正一下。寒湿阻胃无表证，无暑证（用藿朴夏苓汤），要与藿香正气液（的适用证）区分开来。

第二是湿热内蕴；有口苦，咽干，舌苔黄腻的症状；有身热及身热不扬的表现，要与暑热区分开来。那个热（暑热）要热性大点，下午要更热一点，属于王氏清暑益气汤的适应证。暑热必然耗气，所以要清热益气。而这个（湿热内蕴）就要用你们刚才说的那个方子甘露消毒饮。

外湿有湿热，这个也有湿热，区别在外湿是外表有热，这个是里有热，郁热在里。表现在那个（外湿热）缠绵，早上轻，下午越来越重，这个（湿热内蕴）没有表证，身热不扬。

弟子甲：还有一个区别就是前者是新病，后者是久病。

老师：对的。你们始终要记住，暑病都是表证。暑病一定夹湿，湿病不一定夹暑。

还有一个是脾虚湿阻；刚才说了湿一定伤脾胃，脾胃互为表里，所以，往往有湿的人都有脾胃的症状。脾虚湿阻有饱胀，食欲不振等，还有疲乏，倦怠，大便稀溏这一类型的症状；脉细濡，湿热内蕴的脉是濡数脉。

弟子甲：老师，三焦湿热是湿热内蕴范畴，是不是可以单独列出来呢？

老师：湿热内蕴最后要落实在脏腑。如口苦，咽干，尿黄就属肝胆湿热，需用茵陈蒿汤了。讲的时候很概略，具体（临床）要辩证入微，每一个症状都要落实到具体脏腑上。脾虚湿阻用什么方法呢？

众弟子：参苓白术散；香砂六君丸；三仁汤。

老师：参苓白术散也可以，正用是香砂六君丸，三仁汤则不准确。人参补气，砂仁除湿效果好，除湿兼醒脾，两方都可以，具体看实际。

弟子乙：细分来说，参苓白术散除了补气、健脾利湿外，还有山药、莲米、芡实的收涩，桔梗的升提作用，对脾虚湿盛导致的泄泻来说，还是参苓白术散更适当；如果是脾虚湿阻中焦，出现呕恶，饱胀，气滞等症状时则适用香砂六君丸。

老师：在大方向确定（是脾虚湿阻）后，好几个方子都可用。用香砂六君汤时，如果病人有拉肚子的明显症状。咋不可以用莲米，芡实呢？（方中那几味药不够对所遇的证时）就要加减，一定要有加减。

现成的处方，照方用时，看病机适不适用，如果适用，处方可用不变，但需要加味，兼顾本脏症和他脏症。一般一个处方十二味左右就差不多了，但有时我要用到十六味，就是要兼顾他脏症。

弟子甲：我觉得用少量几味药或经方就能治病（的医生）算有水平。但能用大方二三十味药治病，且能驾驭得好，效果也好，也是一种水平。

老师：前提是效果好，费用少，疗效短，实际上药味越多越不容易驾驭。