刘民叔《素问痿论释难》治痿学术思想探析

求道

时间：2025-07-26

现代医学的痿病，是指由邪热伤津，或气阴不足而致经脉失养，以肢体软弱无力、经脉弛缓、甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要表现的疾病。《黄帝内经》（以下简称《内经》）中称为痿或痿躄。《内经》论痿，除散见各篇的内容外，更立《素问·痿论》专篇论述，是历代医家论治痿病的主要理论依据。刘民叔，名复，为近代川派著名医家，四川成都华阳县人（今成都天府新区），生于公元1897年，卒于公元1960年。刘复出身于杏林世家，临证经验丰富，对痿病有独特认识。于1933年撰《素问痿论释难》一书，并在1934年由上海三友实业社铅印而刊行。书中首列《素问·痿论》原文，引经据典，对痿病的定义、病机证候、鉴别诊断等作说明阐释，并根据《神农本草经》及《伤寒论》相关内容阐发自己的见解，为当时临床诊治痿病提供了新思路。现就刘复治疗痿病的学术思想论述如下。

1提出“痿躄”为“五脏使人痿”之总名

刘复指出《内经》中关于痿病的病因病机、病性病位及治法治则均有较为全面的诠释。根据《素问·痿论》专篇，认为原文可分为四章。第一章论述五脏使人痿的原因，第二章论述“痿躄何以得之”，第三章论述五痿的鉴别，第四章论述痿病的治法。在关于痿病的定义上，四引《灵枢》《素问》中的条经文，如“风痿，四支不用”（《灵枢·邪气藏府病形》），“偏枯痿易，四支不举”（《素问·阴阳别论》），“痿厥为四末束悗”（《灵枢·杂病》）以及“岁土太过，雨湿流行，甚则肌肉痿，足痿不收行，四支不举”（《素问·气交变大论》），明确痿病的定义为：凡四肢枯痿、软弱不举者，皆可名为痿病。同时就痿论原文“五脏因肺热叶焦发为痿蹙”提出六则疑义，又引申其义，认为《内经》中关于痿病的命名，以五脏应五体划分为五痿，位于心则名“脉痿”，位于肝则名“筋痿”，位于脾则名“肉痿”，位于肾则名“骨痿”，唯独发于肺者，名“痿躄”。肺在体合皮毛，因此刘复提出“肺热叶焦”引起的痿病，应命名为“皮痿”。而《内经》中“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”中“五脏因”三字为后人所加，应该删除；明确“痿躄”二字，为五脏使人痿的总名，并非“肺痿”的专称，而足不任地，为五痿共同的症状。

2提出“寒湿”为致五痿之主因

现代研究显示，历代医家论痿，基于“肺热叶焦”，多从热论，如刘完素认为火热为痿病的病因，方隅、秦景明、叶天士等则认为痿病的发生与湿热有关，张子和认为痿病无寒。除此之外，不少以扶阳为主要观点的医家认为痿病的发生与阳气不足、阳明虚弱有关，如郑钦安、唐步祺等。虽刘复在拟方用药上偏于扶阳，但他认为痿病的发生，并非阳虚，而在于邪实正虚，且其邪当以寒湿为主。书中例举《灵枢·根结》“痿疾者，真气稽留，邪气居之也”及“阳明为阖……而痿疾起矣，故痿疾者，取之阳明”，《灵枢·经脉》“虚则痿躄”以及《素问·生气通天论》“湿热不攘，大筋緛短，小筋㢮长。緛短为拘，㢮长为痿”等，以此为据，认为正是因为初始人体正气不足，外感六淫，邪气盛而正气虚，正气滞留不行，邪气侵入不去，内传为痿躄。又通过精读《内经》中痿躄相关经文，如“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”“犯其雨湿之地则为痿”等，结合苏、浙、粤、闽等地处卑湿的地理环境特点以及临床痿病患者均有肌冷肤凉的症状，认为窃据之阴邪，当为寒湿之属，进一步总结出寒湿为致痿之主因。

3提出“神气不行，阳明失常”成痿论

刘复在临床实践中观察到痿病患者主要表现为两足软弱无力，无法支撑身体，而患者的饮食、睡眠以及上半身功能均未见明显异常。由此他认为痿病的病变主要局限于肢体经络，而非五脏功能的整体失调，且两足软弱无力是五脏相关痿病共有的一个症状。基于此观点，刘复引用了《灵枢·九针十二原》中的“节之交，三百六十五会，所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也”，以及《素问·六微旨大论》中的“出入废，则神机化灭”，来阐述痿病患者两足局部的神气游行出入受阻，是导致其功能丧失的关键；并结合西医神经病学理论，将中医中的“神机”解释为神经，而“神”则指神经所主导的神气游行出入功能。刘复进一步指出，一旦某一部位的神气运行受阻，该部位的功能就会受到影响，表现为肢体失去知觉或无法正常使用，特别是足部神气运行不畅，直接导致了两足的功能障碍。

此外，刘复还引用了《灵枢·营卫生会》中的“血者，神之气也”，据此认为心主血脉，脑主神机，神经与血脉相互依存，并行不悖。他根据《内经》中关于痿病的论述，进一步总结出痿病虽可由肺、心、肝、脾、肾五脏功能失调引起，但最终都归结为神气不能游行出入。基于《内经》中神、气、血的认识和“治痿独取阳明”的治则，刘复进一步提出阳明失常是导致痿病的基本病机。

4治疗经验

4.1基于《神农本草经》提出治痿五药，重用附子

刘复指出痿病之主因为寒湿之邪居于膝部，且临床患者均有肌凉肤冷的表现，所以治疗应注重寒湿二邪。又通过对《神农本草经》中药学知识的理解，发现其中并无明确用寒药主治痿躄的记录，因此认为治疗痿病不宜有阴凝寒凉之药参杂其间，并就“治痿独取阳明，必尚辛甘温剂”的治疗原则，提出以辛温为主的治疗方法，以大辛大温之品，祛除寒湿。用药以《神农本草经》中附子、五加皮、紫菀、天南星、牛膝五品为主，并举例天仙子、薏苡仁等药物说明上述五药为《神农本草经》中明文治疗痿病的药物，同时指出附子为总治痿病之主药。虽多数医家皆以附子大辛大热有大毒而慎用，但刘复以《千金方》金牙酒为例，说明附子非大毒之药，又例举《神农本草经》中味辛温者，有四十二品，但味辛大热者，只有矾石，以说明附子非大热之药。此外，临床中亦有不少患者因服附子后出现麻痹、眩晕等反应，而出现抗拒心理，但刘复认为“药贵对证，虽毒亦平，苟不对证，虽平亦害”，正是附子的麻痹之性，可以除寒湿、逐水气、救元阳之亡、续神机之绝，同时根据自身临床用药经验，认为只要注意煎服方法，炮用附子，先煎1h，生用附子，先煎3h，就可以消除附子的麻性。而在用量方面，刘复在对仲景方研究基础上，认为附子不但可以重用，而且可以久服，直至病愈乃止。可见刘复运用附子治疗痿病，有独特的见解，为后世应用附子提供了借鉴。

刘复认为痿病病在筋脉关节，而筋脉的疾病有缓急两种状态，关节活动过缓或过急，都可能导致肢体痿弱无力。《素问·痿论》中提到：“宗筋主束骨而利机关”，所有筋膜束缚在腰膝及四肢关节处，以便身体能够屈伸自如的部分，都可以称之为“机关”。筋膜伸长就会变得弛缓，缩短则会变得拘急。拘急就会导致筋脉拘挛而不能伸展，弛缓则会使筋脉软弱无力，发病时通常是缓急症状并存。刘氏认为痿病的临床症状亦是如此，因而用药上，除了附子外，尚用五加皮、紫菀、牛膝、天南星四味药物。虽其辛温之力不及附子，但均能通过其温性以通利机关寒湿，舒缓筋脉关节缓急之症。

刘复指出五加皮和天南星是《神农本草经》中明文可以治疗痿病的药物，均为温性，有助于关节的通利，使用得当，关节活动不利、拘挛、膝盖疼痛等症状，可以在无形中消除。紫菀味偏苦，虽然不像附子那样辛温而强有力，然而，紫菀在治疗“咳逆上气，胸中寒热结气”与附子主“风寒咳逆邪气，温中”的功效相似，也能像附子一样治疗下肢痿弱不能行走。尽管附子是治疗痿病的主要药物，但紫菀有安定五脏的作用，其药性虽然稍逊一筹，但在实际应用中，其作用与附子相当。另外，刘复认为痿病的临床表现有两种形式，一种《素问·通评虚实论》中跖跛导致行走困难，是痿病的初期症状；另一种为不能行走，是痿病的已经形成的症状。按照邪气盛为实证，正气虚为虚证的规律，这种跖跛行走困难，正是阳虚寒湿引起的痹病，痹病的后期发展就是痿病。而《神农本草经》中亦指出牛膝药性温和，能补益阳气，主治寒湿引起的痿痹、拘挛、膝痛等症状，与附子有相似的功效。也进一步体现了“治痿独取阳明，必尚辛甘温剂”的治疗原则。

4.2善用仲景三方

针对“治痿独取阳明”这一治则，刘复引《素问·示从容论》指出：“夫圣人治病，循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下，何必守经？”认为治病之道，无论是处方用药还是针灸取穴，重点均在于“循法守度，援物比类”八字。所以，在治疗痿病时，是指遵循“独取阳明”的治疗原则，而不是局限于足阳明胃经的具体经脉。刘复引《伤寒论》太阳病下篇：“经脉动惕者，久而成痿”，认为经脉动惕的本质为阳虚，阳虚日久而成痿，而辛甘化阳，辛甘温剂，正是独取阳明的体现，因此在治疗痿病上善用甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆汤三方。虽然三方的主证均为脚挛急，但此三方都是采用“辛甘化阳”的手段，体现“治痿独取阳明”的原则，并且刘复指出伤寒所致的脚挛急为筋病，为痿病的兼证，因此这三个方可用于治疗痿病。又例举《伤寒论》及《金匮要略》中相关病证经文论述，指出上述三方关于脚挛急的辨治有轻重之分。甘草干姜汤与芍药甘草汤治疗的脚挛急为伤寒初起所致，寒邪尚在表浅，属轻；而四逆汤所治的脚挛急为里寒证，属重。这与痿病一证，始传、末传的病机相似。刘复认为痿病始传为外感六淫邪实，属于《灵枢·根结》“暴病者取之太阳”之暴病，病在表浅属轻，可予芍药甘草汤柔筋缓急；而痿病末传则因内伤七情久病正虚为要，病在深属重，法当温阳以救里，应予四逆汤治疗，并且强调无论是始传、末传，均可服甘草干姜汤以复其阳。所以刘复将此仲景三方作为治疗痿病的主方。

5结束语

综上可看出刘复精通古医学，注重临床经验，往往将自身临床经验与古书医理相结合，遵古不拘古，对于痿病的认识，提出寒湿为痿病主要病因，病机为阳明失常，神气不行；治疗用药多基于《神农本草经》，讲究临床疗效，主张以主药对证，用量且大，提出治痿五药：附子、五加皮、紫菀、天南星、牛膝，而五药中又以附子为主药；处方多以《伤寒论》为主，善用甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆汤三方。《素问痿论释难》一书为深入认识痿病及治疗提供了新思路，值得学习和研究。

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