1997年的某天，宋兴教授诊室来了一位姓周的老爷爷，周爷爷说自己大便秘结已经四年多了。4年多以前，大便基本正常，因重感冒住院治疗，使用大量抗生素而出现便秘，但症状不甚严重，有人授以牛耳大黄鲜叶代茶可以通便之经验方法，初试甚灵，但续服则效果日减，久而不仅完全无效，且大便秘结较前明显加重，于是转求中医调治。或投大承气汤，一服即便通而泻下如水，腹痛腹胀，停药即便秘复作，且球解如羊粪，苦不堪言。或投二地、二冬、玄参、天冬、桑椹、柏子仁类，服后效果甚微，转增恶心脘痞。渐至对各种治疗都深感失望，于是改服上清丸，初服半包有效，渐服疗效渐减，不得不追加用量并辅以开塞露，以维持疗效，苦不堪言。今经朋友反复推荐，始抱侥幸一试的心态前来就诊。感叹唏嘘，怨天尤人之情溢于言表。

患者面色晦黯，但不油垢，形体尚丰，精神萎顿，舌绛黯而胖，苔黄厚腐润;四肢欠温，六脉沉迟而弦劲有力。

处方：桂枝15g茯苓25g猪苓20g泽泻10g白术20g枳壳10g桃仁15g

反馈：前方服1剂，大便初段如羊屎，中段如驴粪，较前排出大为轻松。舌之绛红减退，黄滑苔亦消退近半，脉亦渐起

更方：桂枝30g茯苓20g猪苓20g泽泻10g白术20g砂仁10g法夏15g红参5g干姜10g柴胡5g小茴香5g

反馈：1日1剂，连服2剂。2剂尽而黄黄腐苔退去十之七八，脉起而弦象消除，津回便通，渐成条理。三诊时嘱续服前方4剂，舌上黄苔退净，质转红润，大便畅解。续以理中汤合济川煎2日1剂，以固成功，嘱其连服月余。后自来相报，服前方精神、体力、饮食、睡眠日益改善，遂连续服用2月余方止，自觉诸症尽解，观其精神矍铄，肤色明润，全身状况较病前更佳。

体会

辨证难点：便秘而燥苔黄而厚作为阳虚便秘，本案辨证之难，既难在便秘而燥，又难在舌苔黄厚。便秘而燥，以热邪耗津的内在病机影响所致为多见，似与阳虚证格格不入;舌苔黄厚，以湿热内蕴，阻滞熏蒸的内在病机影响所致为多见，亦与阳虚证关系不密。余如舌色绛黯而胖，颇似热极而肿;脉沉弦有力，颇似邪热内蕴;能承受每次服攻下之剂上清丸3包始便通而身体并未大衰，颇似真正的体实证实。综合观之，与湿热蕴结中焦之阳明腑实证极为相似，而与阳虚证相去甚远，临床历练未深者，确实难辨真伪。此外，与辨证标准并无直接关系，但却严重干扰正确辨证的，还有患者的情急之请。便秘患者，追求速效的心情最为迫切，临诊求治，总是恳请医生赐以峻剂猛药，渴求立竿见影之效。二便不通是令人无法忍受的巨大痛苦，欲求速速通便以解窘迫之急，也是人之常情，因而最易给医生的诊疗思维造成极大干扰，迫使那些理论基础尚欠坚实，难以站稳学术脚跟的医家不由自主地放弃辨证论治原则，屈从病家之请，毕集攻下之剂以求暂缓标证之急。这在客观上就严重干扰了辨证，使之无法得以正常实施。

辨证要点

1.小便清澈六脉沉迟本案辨证要点在津液之存亡，脉象之盛衰。

1.1从津液盈亏辨寒热。热邪的最大病理影响是伤津耗液，果是热性病症，必然首先影响津液发生量变。无论动物植物，在漫长进化过程中，受自然选择的复杂影响，都逐渐获得了自我调节和自我保护的微妙生理机制，正是这种机制决定了机体在受到某种不良因素影响时，都有自我调节，自我保护的要求和能力。作为万物之灵的人，更无丝毫例外。人体对津液的存在状态反应甚为敏感，其具体反应形式多体现在汗尿等液体排泄物的色、质、量及排泄畅、滞等特点上。阳明热结，最易耗津，果是真热，小便必量少、色黄、热涩而不畅，本案患者却清澈量多，排泄通畅，且无苔燥少津，唇燥口渴等症状，可知津液毫无损伤，阳热之证可以排除。

1.2.从脉象盛衰别虚实。脉是人体内在气血运行状态的反映点，透过脉象看到的是人体内在生命水平和生命状态。凡气血盛衰畅滞，病性寒热虚实，无不在脉象上有所表达。今患者沉迟而弦，沉主里，弦主饮，迟主虚，虽便秘而燥，但据脉测证，可以断言，本病与阳明热结形同实异，有着本质的区别，是阳气内虚，浊阴阻滞，气机凝闭，搏击于内的典型表现，是一个不折不扣的里虚寒证。

有了这样的清晰认识，其余各种症状也就很好理解了。舌苔腐厚黄润，是阳虚气化不力，水谷精微不能充分吸收布运，秽浊垃圾不能充分排除，内生湿浊，壅遏中焦，腑气不通，秽浊上干之真情外露，而非阳明热结所致。湿浊堆积则苔腐厚，郁久化生浮热则色黄;长期壅滞郁结不解，影响营卫敷布，阻碍气血运行则舌质绛黯而胖。唇舌黯时，或隐隐有绛红之感，黯是真而绛是假。只要抓住了上述要点，病之真情不难求取。

明理

1、既然患者素体较为强健，何以还落下此症?

追溯原始原因，极有可能与四年前大量运用抗生素有密切关系。误用滥用抗生素早已成为普遍社会现象，且由来已久，并非一时一人之个案，其他人因此而造成便秘的大多不过延续数日、数月便能在食疗或药疗的帮助下得到纠正，何以此人数年不能改变?这可能与前期纠正是否及时，措施是否正确都有密切关系。临床所见，对因误用滥用抗素所致便秘，如果再用寒凉攻下之中药，其破坏性影响有如雪上加霜，往往导致邪机沉陷，脏腑气机凝固，造成水冻舟停之严重后果。

2、用五苓散治便秘确是前所未闻，其理论依据何在?

不究明所以然之理，就无法理解为什么能收效，也就更谈不上真正把前人创制的奇效良方用好用活。本案所选五苓散原本是汉代伟大医学家仲景治疗外感病过程中，太阳表邪未解，内传太阳之腑，寒湿凝闭，以至膀胱气化不行，而成太阳经腑同病之蓄水证的千古名方。仲景提出的运用标准是症见口渴欲饮，饮入即吐，小便不利。仲景在杂病治疗中还广泛运用本方来治疗寒湿内阻的水肿、吐、泻、痰饮、眩晕、短气、咳喘诸证，运用范围极宽。这就给后世如何打破教条，灵活运用做出了优秀示范。认真研究一下《伤寒论》和《金匮要略》就不难理解，仲景制方用方，在示人以法则，授人以规矩，而不是教人一成不变，死搬硬套。其所举各病各证之症状，也不是千古不变的凝固临床模式，而是各方证的核心主干症状，是针对一般体质而言的疾病最常见，最基本的表现形式。其实，只要病机相同，无论何病何症，都可运用同一处方，并无某方只治某病之限制，后世在继承发扬中绝不可刻舟求剑。寒凝湿郁便秘之用五苓散，其主导思想主要在于通过温通渗利，先去其已经形成的潴留壅塞浊阴，使肠络畅通，津气流行布散，为续治创造良好内环境条件，以便更好地实施温补扶其阳治本方案。初诊辅以枳壳、桃仁，其意也正在于此。待寒散络通，津气流行后，则改投温中益气化饮之剂，培其已损之脾胃阳气，化其未尽之饮邪浊阴。只有脾胃阳气充盛，才能阴霾散而阳和敷布，坚冰融而气化流行，收到崇根固本的良好效果