1吴某，女，28岁。

颜面部出现黄褐斑1年余。

1年前，患者因外出旅游后出现颧骨部色素沉着，后逐渐蔓延至面颊，鼻翼部出现深褐色扁平斑片，患者年龄较轻，长期服药及外治效果不佳，自觉精神负担较重，斑片颜色较暗，枯暗不泽，日晒及疲劳后易新发，常伴有头晕耳鸣，失眠多梦，月经不调，量少结块，二便调。

专科检查：颧骨部、面颊、鼻翼部深褐色色素沉着斑，如蝴蝶样，对称分布，边界不清，无鳞屑覆盖，色枯不泽，舌质暗红，苔少，脉细数。

西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黧黑斑。

辨证：肝郁气滞，瘀滞于面。

治法：疏肝理气，活血化瘀。

方药：逍遥散合柴胡舒肝散加减。当归12克、川芎10克、白芍10克、生地15克柴胡10克、茯苓15克、郁金10克、白术12克酸枣仁30克、夜交藤30克、合欢皮15克 凌霄花10克、生甘草6克

服用上方2周后，头晕耳鸣、失眠多梦症状减轻，加用黄褐斑活血口服3个月，面部褐斑基本消失。

【按语】鲁老认为，患者长期肝郁气滞易导致瘀血阻滞，瘀滞于面，瘀血症状难消，更使肝气郁结。《寿世保元》云：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”肝以血为本，以气为用，主调节脏腑经络的气血运行，若情志抑郁，过度忧愁，最易伤肝伐气，使肝失疏泄，营卫气血出入不利，郁甚则化火生热，上亢犯面，遵刘完素“郁而不散为壅，必以宣剂以散之”之旨，治疗代表方剂：逍遥散、柴胡舒肝散加减。使肝气得疏，肝体得养，肝热得泄，经脉通利，营血和调。此型皮疹特点：色斑深褐，或略带青蓝，弥漫分布在面颊上，日晒后色素更深。本病除面部黄褐斑外，多兼见情志不遂，面部烘热，烦躁易怒，眩晕耳鸣，双目干涩，入夜视力大减，或者少寐多梦，口干微苦，胸胁胀满，经期乳胀、月经不调，纳呆，舌暗红，苔少，脉弦。在辨证基础上，鲁老常用香附、郁金疏肝解郁，因香附性平，郁金性寒，无温燥之性，行气活血而又不伤肝阴。祛斑常用凌霄花、僵蚕祛头面之风，凌霄花活血祛风调经，药性平和，与僵蚕并用，祛斑美容，有协同作用。附：黄褐斑活血方：桃仁12克、红花12克、当归15克玫瑰花10克、鸡血藤30克、益母草30克泽兰12克、牛膝15克根据肝郁气滞易导致瘀血阻滞，瘀滞于面，瘀血症状难消，更使肝气郁结，皮肤色素沉着，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点为血瘀像，有报告证实黄褐斑患者存在血液流变学的改变，可见血瘀是引起黄褐斑的重要因素。鲁老指出，临床上好发于颜面部的黄褐斑须与扁平疣鉴别。面部扁平疣：同样易发于颜面部，皮损为表面光华的扁平丘疹，针头至黄豆大小，呈淡红色，褐色或接近正常皮肤颜色，数目很多，散在分布或融合，而黄褐斑皮损为无隆起于皮肤，颜色改变的斑片。

2患者，女，26岁，2013年6月13日初诊。

口唇周围色素沉着1年余。1年前无明显诱因出现口唇周围小片黄褐色斑片，范围较小，进展相对稳定，患者喜食肥甘厚腻之品，厌食蔬菜，常伴有口角溃疡，愈后复发，自诉近1月来进入夏季，日晒后加重，斑片零星分布于鼻背部，颧骨部，体质较瘦，月经易提前，带下量多，夜寐可，饮食一般，大便偏干。

专科检查：口唇上下周围可见米粒大小斑片，呈浅褐色，色泽一般，鼻背部，两颧骨部亦可见同样褐色斑片，舌红，苔黄，脉滑。

西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黧黑斑。

证型：湿热蕴结型。

治法：清热利湿，化瘀祛斑。

方药：地蚤汤加减。川芎10克、当归10克、川楝子9克、茵陈12克黄柏10克、虎杖10克、杭菊6克、蛇舌草15克白鲜皮30克、甘草5克

【按语】其中川芎、当归，可调理冲任之脉，加虎杖活化全身气血，茵陈、白鲜皮、蛇舌草清热解毒利湿，黄柏清利下焦湿热，杭菊花入肝经祛风化痰湿。本方为清利与宣通同用，具有寒而不凝塞，利而不伤阴之能，既可清利下焦湿热，又可宣畅冲任之脉，疏达全身气血，使黄褐斑消失。其方多苦寒，易伤脾胃，当中病即止，不宜久服。