陆某某，女，67岁，退休。

初诊：2023年12月15日。

咳嗽4月余。

4月前，患者因受凉出现咳嗽、流涕、低热，自行服用泰诺、强力枇杷露等药物后，流涕、发热症减，但仍有咳嗽，时伴胸闷。到院进行胸部CT检查，提示未见明显异常，予以消炎、止咳、化痰等处理，胸闷好转，但咳嗽仍作，时伴咽痒。问诊中医。刻下，患者咳嗽、咳痰、时咽痒，无发热，无胸闷，乏力，纳差，大便偏稀，舌淡苔稍黄腻，脉弦滑弱。既往高血压病史，血压控制可。无过敏史，无流行病史。

诊断：咳嗽（肺脾亏虚，痰湿阻滞证）。

治则：清热化痰，补肺健脾。

方药：蚕蝉止嗽汤加减。

僵蚕10克，蝉衣6克，金银花10克，黄芩10克，象贝母10克，鱼腥草15克，炙麻黄10克，紫菀10克，苦杏仁10克(后下)，桔梗6克，黄芪15克，白茯苓15克，生甘草6克。服7剂，水煎服，1日1剂，1日3次，饭后1小时温服。

二诊：2023年12月22日。

患者服药1剂后便觉咳嗽减少，特别是咽痒次数减甚。目前患者咳嗽咳痰改善，无明显咽痒，仍乏力、纳差、大便偏稀，舌黄腻改善，脉弦滑弱。

患者咳嗽咳痰改善，故主方不变。舌黄腻改善，说明热象减轻，故减金银花、鱼腥草改为10克。目前仍乏力、纳差、大便偏稀，考虑病久易郁、郁久伤脾，故加柴胡9克，炒薏苡仁15克。服7剂。

三诊：2023年12月29日。

患者咳嗽咳痰好转，无咽痒，乏力、纳差、大便偏稀改善，舌淡红苔薄，脉弱改善。

患者咳嗽咳痰等标症好转，故治疗上以扶正为主，上方减象贝母、鱼腥草。服7剂。

按 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液。咳嗽早见于《内经》，该书对咳嗽作了较系统的论述，如《素问·宣明五气》“五气所病，……肺为咳”，《素问·咳论》“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。后世有诸如《诸病源候论·咳嗽候》十咳之称，《景岳全书·咳嗽》咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤。对咳嗽的治法历代多有记载，如《医学正传》强调治咳必须重视调畅气机，《临证指南医案·咳嗽》指出“若因于风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之”。

尚云老师对于咳嗽，认为其属正虚标实，推崇“正气存内，邪不可干”“风为百病之长”“肺为娇脏”等观点，根据临床经验，对咳嗽风邪犯肺证自拟了“蚕蝉止嗽汤”基础方，疗效突出。方由僵蚕、蝉衣、炙麻黄、紫菀、苦杏仁、桔梗、连翘、金银花、黄芩、甘草等组成。组方特点有四。一为突出运用虫类药，僵蚕、蝉衣搜络祛风、驱邪外出，升阳中之清阳、散逆浊结滞之痰。二为加强肺脏宣发肃降、主皮毛、司腠理，麻黄宣发解表、肃降平喘，紫菀下气化痰，杏仁降利肺气，此三者相须相使，共使气机升降出入有度。三为兼顾腠理郁热、肺脏化热的病理变化，连翘、金银花、黄芩解表、清热。四为以理化裁，如正虚累及脾，加白茯苓、白术、苍术燥湿健脾；病久易郁，加柴胡、郁金、远志疏肝解郁；疫邪侵袭，加板蓝根、大青叶清热解毒。

本案例中，患者年老体衰，加之病久，属正虚标实。乏力，纳差，大便偏稀，病位为脾，病性为虚；咳嗽咳痰，伴咽痒，舌苔黄腻有热，病程长，病位为肺，病性为虚实夹杂。结合脉象，诊断为咳嗽之肺脾亏虚，痰湿阻滞证，治以清热化痰、补肺健脾。初诊时，患者主诉咳嗽咳痰重，即病势主要在标，故予以“蚕蝉止嗽汤”基础方加鱼腥草、象贝母加强清热化痰，略加黄芪补益肺气，白茯苓燥湿健脾。二诊时，反馈病情改善，说明论治有效，故主方不变。舌黄腻改善，热象减轻，故减量清热解毒药。此阶段标退正显，故加炒薏苡仁渗湿健脾。考虑病久易郁、郁久伤脾，故加柴胡疏肝解郁。三诊时，患者咳嗽咳痰好转，进一步标退正显，故此阶段以扶正为主。“蚕蝉止嗽汤”基础方从医理出发，组方思路清晰，结构缜密，主次分明，意在重建机体正复邪除动态平衡，化裁中检验于临床，疗效突出，值得参考践行。