何女士，女性，时年35岁。2022年5月26日初诊。

　　【发病过程】

　　患者于2周前无明显诱因下出现头晕，无发热神昏，无呕吐嗜睡，当时未予重视未就医用药，患者欲行中药调理，遂于2022年5月26日来医院就诊。

　　【首诊证候】

　　症见：患者头晕，乏力，恶心，口干口苦，自觉手脚发烫，睡眠欠佳，梦多，无纳差，二便调，末次月经：2022-05-02，颈椎挤压试验阴性。舌淡红，苔薄白，脉细。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：眩晕、不寐（气阴两虚）。

　　西医诊断：头晕、失眠。

　　治法：滋阴清心，养脑安神。

　　处方：方用天王补心丹加减。

　　当归10克，党参20克，丹参10克，五味子10克，麦冬10克，地黄20克，天冬10克，桔梗10克，酸枣仁20克，远志10克，茯神20克，柏子仁10克，合欢皮20克。3剂，每日1剂，水煎服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2022年6月2日

　　患者服药后睡眠改善，梦减少，头晕次数较前减少，但仍乏力，偶有气短。舌淡红，苔薄白，脉细。

　　处方：当归10克，党参30克，丹参10克，五味子10克，麦冬10克，地黄20克，天冬10克，桔梗10克，酸枣仁20克，远志10克，茯神20克，柏子仁10克，合欢皮20克，黄芪30克。7剂，每日1剂，水煎服。

　　三诊：2022年6月16日

　　患者自述已能安睡一整夜，头晕、乏力等症状均较前缓解，但仍未消失，偶有精神疲倦，自觉手脚发烫次数减少。舌淡红，苔薄白，脉细。

　　处方：当归10克，党参20克，丹参10克，麦冬10克，地黄20克，桔梗10克，茯神20克，黄芪30克，鸡血藤10克，桑椹10克，桑寄生10克。7剂，每日1剂，水煎服。

　　四诊：2022年6月29日

　　患者服药后头晕、气短、手脚发烫等症状均明显减轻，精神佳。舌红，苔薄，脉细滑。遂继续守上方加减调理。

　　【按语】

　　本病案属于中医内科学“眩晕”、“不寐”的范畴。不寐因情志、饮食、劳逸、体虚等病因导致心神失养或心神不安所致。病因虽多，其病理变化不外乎阳盛阴衰，阴阳失交，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。病位在心，与肝、脾、肾密切相关。临床辨证首先辨虚实，虚证多为阴血不足，心失所养，实证多为邪热扰心，心神不安。治疗当以补虚泻，调整脏腑阴阳为原则。

　　本病案诊为不寐，病机为气阴两虚，阴虚火旺。肾阴不足，水不济火，心火独亢，神不内敛，故不寐；肾精不足，髓海空虚，故头晕；口苦口干，手脚发烫，舌红，为阴虚火旺之象；头晕，乏力、气短，苔薄白，脉细，为气虚表现。选用天王补心丹，方中生地黄，入心能养血，入肾能滋阴，故能滋阴养血，壮水以制虚火，为君药；天冬、麦冬滋阴清热；酸枣仁、柏子仁养心安神；当归补血润燥，共助生地滋阴补血，并养心安神，俱为臣药；茯苓、远志养心安神；人参补气以生血，并能安神益智；五味子之酸以敛心气，安心神；丹参清心活血，合补血药使补而不滞，则心血易生，以上共为佐药；桔梗为舟楫，载药上行以使药力缓留于上部心经，为使药。