段某，女性，时年47岁，2022年9月7日初诊。

　　【发病过程】

　　患者5月余前久行后出现双膝肿痛，上下楼及爬山后疼痛加重，经外院本院门诊诊治，症状稍缓解，后症状反复，现双膝肿痛明显、活动功能障碍来诊。

　　【首诊证候】

　　诊见：患者神清，精神尚可，双膝肿胀明显，浮髌试验（+），关节内外侧间隙及膝眼压痛明显，侧方应力试验（-），关节活动度0°-100°，关节过伸过屈时疼痛加重，双足弓偏高。舌质淡苔白润，脉弦。

　　辅助检查：X线示双膝退行性改变；磁共振示双膝半月板损伤（II级），髌骨软化，关节腔积液明显。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：双膝骨性关节炎。

　　中医诊断：膝痹（寒湿痹阻）。

　　治法：温经散寒，除湿宣痹。

　　处方：乌头汤加减【麻黄12g（先煎），白芍30g，黄芪45g，甘草10g，制川乌先煎10g，泽兰15g，牛膝15g，薏苡仁20g】，6剂，煎煮法：加水5碗煎煮取1碗半，分两次温服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2022年9月14日

　　患者诉用药后双膝肿胀较前明显消退，疼痛较前减轻，久行久站时仍感疼痛，关节活动较前便利。

　　查体：患者扶拐来诊，神清，精神可，双膝稍肿胀，浮髌试验（±），膝周压痛减轻，关节活动度0°-110°。效不更方，守原方6剂继续治疗。嘱适当股四头肌锻炼。

　　三诊：2022年9月21日

　　患者诉用药后膝关节无明显胀感，轻微疼痛尚能忍受，现可弃拐行走，久行仍感疼痛。查体：神清，精神可，双膝无明显肿胀，髌前稍压痛，关节活动度0°-130°。经治症状已明显缓解，改用外洗方药（荆芥穗15g，艾叶15g，桂枝15g，细辛15g，制川乌15g，广海桐皮15g，威灵仙15g，大黄15g，宽筋藤15g）共6剂，水煎3L温洗，水温控制40℃以下。注意事项如前。

　　四诊：2022年9月28日

　　患者诉现已无明显不适，深蹲爬楼久行稍感疼痛，行走较前有力感。守上外洗方继续治疗，嘱继续加强股四头肌锻炼。

　　【按语】

　　黄师言此病例是临床典型膝痹病，证属寒湿痹阻，治宜温经散寒、除湿宣痹，治标为先，驱邪于外，选用乌头汤收效明显。乌头汤出自《金匮要略》卷上，主治寒湿痹阻骨节冷痛，屈伸不利，舌苔白润，脉沉弦或沉紧；或治脚气疼痛，不可屈伸证属寒湿者。泽兰，《神农本草经》明言主骨节中水，所以治关节肿必用之，临证配薏苡仁利水消肿。为固护正本，加牛膝补肝肾、强筋骨。同时，讲究适者为度，制川乌、麻黄者不可久服，收效即更外洗方药，巩固疗效。患者自身日常养护贯穿整个治疗过程，医患合作，收效更快更佳。

　　基本方：

　　一方：麻黄先煎12g，白芍30g，黄芪45g，甘草10g，制川乌先煎10g，泽兰15g，牛膝15g，薏苡仁20g，内服方。

　　二方：荆芥穗15g，艾叶15g，桂枝15g，细辛15g，制川乌15g，广海桐皮15g，威灵仙15g，大黄15g，宽筋藤15g，外洗方。

　　治疗经验：黄师认为：膝痹病因其软骨及软骨下骨退变，滑膜增生炎症特点，导致关节腔内积液增多，肿胀明显，引起疼痛、关节活动不利等不适，其中肿胀是主要症状因素，如能较快消肿，可明显减轻患者疼痛、改善关节活动度。因此，临床诊治膝痹病，治标为先，消肿最为关键。

　　《金匮要略》开后世辨证治疗痹症的先河，仲景所设之方，均是以驱散外邪为主，但微汗出、益气血法、温阳法等，其中《金匮要略》之中风历节病第10条：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。以及第11条：乌头汤方，治脚气疼痛，不可屈伸。

　　黄师认为，有是证用是方，擅用乌头汤加减治疗膝痹病，消肿止痛，此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去；而病在筋节，又非皮毛之邪可一汗而散者，故以黄芪之补，白芍之平，甘草之缓，牵制二物，得深入而去留邪。

　　乌头汤中君药乌头，祛寒湿痹有大功。麻黄之效也不容忽略。中医以止痛为要，麻黄止痛，教科书虽不重视，确实是仲景用药的不二法门。《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨关疼痛，恶风，无汗而喘。”所谓“麻黄汤八证”有一半与“疼痛”相关。经方中如乌头汤、越婢加术汤、大青龙汤、葛根汤、桂枝芍药知母汤、麻杏苡甘汤、麻黄加术汤等方证都有疼痛症状。除了止痛之功效，据《中国药典》记载，麻黄亦具有利水消肿之效能。

　　中医认为，肢节肿胀乃因水湿侵袭、肿胀不通，水湿停聚等导致。黄师认为：膝痹病肿胀，临床可在乌头汤基础上，予以泽兰、牛膝、薏苡仁等利水消肿类药物。湿热互结痹阻时，加用黄柏，方中黄柏、薏苡仁、泽兰，清热除湿、通络止痛；牛膝引药下行，使药力直达病所，同时又具有补肝肾、强筋骨作用，有固护正本之意。《丹溪心法》：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流经经络而痛。”基于本病的病因、病机，投以清热除湿化痰通络法治疗，以四妙散加减，往往取得良好的疗效。

　　黄师认为，治疗膝痹病，泽兰有奇功。泽兰者，味苦微温，功可行血利水，古籍《神农本草经》明言其主骨节中水，所以治关节肿必用之，《雷公炮灸论》记载泽兰“能破血、通久积”，《日华子本草》论述泽兰可“通九窍、利关脉、养血气、破宿血、消症瘕”，《医林纂要》记载泽兰“主治妇人血分、调经祛淤”。

　　黄师临床诊治早中期膝痹病，大多数患者经治后，均可见肿胀明显减轻，疼痛明显缓解，关节活动较前改善，明显的疗效增强了患者信心，也提高了治疗依从性，更快更好解除患者病痛。

　　（本案编写：周敏杰、李志远）