MN流行病学特点

膜性肾病（MembranousNephropathy, MN）是最为常见的成人肾病综合征病因，是一种以免疫复合物沉积为主要病理表现的原发性肾小球疾病，属于难治性肾病范畴，其中有 70%病因未明确者被称之为特发性膜性肾病（Idiopathic membranous nephropathy, IMN）[1]，IMN 发病影响因素众多、病程较长、预后差别较大，有30-40%的患者在患病5至15年间会发展成为慢性肾功能衰竭[2]，其发病率呈逐年上升趋势，从2003-2007年间的16.8%上升至2008-2012 年间的 29.35%[3]。

陈以平“斡旋三焦”治肾理论对膜性肾病的认识

1脾肾气虚是本病发病的基本病机

本病多系先天禀赋异常，脾肾柔弱，后天调摄失宜，以致中年以后体质渐衰，脾肾气虚。脾为制水之脏，功在升清；肾为主水之脏，职司封藏。脾虚则水无所制而泛滥，肾虚则水失所主而妄行，水湿外淫肌肤，内排脏腑而出现面肢水肿，胸腹腔积液；若脾虚则精微失升而下陷，肾虚则精微失藏而外泄，则又可导致蛋白尿的出现。

2瘀水互结是本病病机的重要方面

病程中因气虚无以推血，则血必有瘀；气虚行水无权，水湿内聚。瘀、水既成之后又可作为新的致病因素而阻滞经络，阻碍气化，从而使瘀、水为患日趋加甚。同时，病程中又常出现水病及血，血病及水，水、瘀互为因果，交相济恶，形成瘀水互结之病理。

3湿热内蕴是本病病机中的主要内容

膜性肾病常因湿热黏滞，胶结不化，而使病情缠绵难愈。其湿热产生之因，多系脾肾气虚，水湿不化，则易于招引外邪，以致湿热之客邪再至，内外相引而为害；或水瘀积久，氤蕴化热，从而形成水、热、瘀相互攀援、纠集结聚、交相济恶之势，常可导致水肿、蛋白尿加重，甚至出现下关闭塞，溺毒内聚，中焦气逆之下关上格之“关格”危候。病情久延可出现气伤及阳而导致脾肾阳虚之病理机转，或可因津液化水，精微流失，药邪伤阴以及气不化津而见肾阴亏虚之病机转化。

4中西汇通认识膜性肾病的发病机理

陈老认为膜性肾病病理中的免疫复合物在肾小球上皮下沉积以及基底膜增厚等病理变化当归于中医微观辨证之“瘀血”证；而补体活化，膜攻击复合物以及细胞因子、炎症介质的形成可归属微观辨证之湿热或热毒之候。湿热之性粘腻滞着，氤蕴不化，易生难消，且如抽蕉剥笋，层出不穷，并常与瘀血互相攀援，从而成为本病缠绵不愈的枢机。据此更加证实了“湿热胶着成瘀”这一中医病理过程是影响疾病发生、发展的关键。

“斡旋三焦”理论对膜性肾病的治疗体系构建

“斡旋三焦”理论下的MN的治疗大法：健脾益气、清利湿热、活血化瘀。并逐渐形成了一整套以“益气活血化湿法”为主的中医综合治疗方案。

中药参芪膜肾方（主要组成：黄芪、山药、白术、当归、半枝莲、白花蛇舌草等）。伴水肿者给予黄芪注射液静脉滴注；伴低蛋白血症者给予黑料豆丸（主要组成：黑料豆、黄芪等）；伴血瘀者给予活血通脉胶囊（主要成份为水蛭）口服；在恢复期给予清热膜肾冲剂（院内制剂，主要药物包括党参、当归、益母草、茯苓等）。

陈老在遣方用药中，主张中西互参，既谨守中医病机，又结合现代药理，双管齐下，优势互补，方能药到病除，效如桴鼓。如，针对本病脾肾气虚之基本病机，应用黄芪、山药、白术等健脾益气，既补元气之虚，兼具调整免疫状态之功；针对瘀水互结、湿热胶着之势，重用半枝莲、白花蛇舌草之辈以清利热湿，有助于消散免疫复合物的沉积，倍以水蛭、当归之类以活血化瘀，同时降低血脂，降低红细胞聚集指数和纤维蛋白原，从而改善肾病综合征的高凝状态。在此基础上，对于高度水肿者，加用黄芪注射液以加强益气消肿之功；对严重低蛋白血症者，选用黑料豆丸以强脾运、助升清。

王琳教授治疗MN验案一则

刘某，女性，52岁，患者2021年3月无明显诱因下出现泡沫尿伴双下肢浮肿，遂至本市某三甲医院查（2021.4.6）24小时尿蛋白3996mg/1300ml,白蛋白25g/L,肌酐64μmol/L, eGFR:95.64ml/min/1.73m2，血清抗PLA2R抗体39.1RU/ml。排除相关禁忌，于2021年4月19日行肾穿刺病理诊断：PLA2R阳性的膜性肾病，肾组织PLA2R+++，THSD7A+，予缬沙坦胶囊等支持治疗，服用1月后患者因血压偏低自行停药，后血压稳定后继续服用。2021年5月20日复查24小时尿蛋白9280mg/2000ml,白蛋白26g/L,肌酐75μmol/L,eGFR:78.95ml/min/1.73m2，症情未见明显好转。既往否认高血压、糖尿病、冠心病等内科病史，有肿瘤病史与自身免疫性肝病，目前对症药物治疗，肿瘤相关疾病于2020年3月化疗结束后症情稳定。

患者于2021年6月至王琳教授处就诊，查患者舌淡红苔薄白脉细，查体见双下肢浮肿，压迹（+），结合舌脉、体征及化验，辨病属中医水肿病，证属脾肾两虚，西医病属膜性肾病，治疗以益气健脾，活血化瘀，清热利湿为主，方拟参芪膜肾方（生黄芪、薏苡仁、淮山药、当归、苍白术、半枝莲、僵蚕、猪茯苓等）加减治疗，患者后分别于7月、8月、9月、11月等定期门诊随访及住院治疗，均以参芪膜肾方化裁治疗。末次门诊随访时（2021.11.23）复查白蛋白30g/L,肌酐50μmol/L,eGFR:106.85ml/min/1.73m2,甘油三酯1.79mmol/L，总胆固醇8.08mmol/L；24小时尿蛋白4935mg/2200ml；血清抗PLA2R抗体3.5RU/ml。

按语

本案患者是PLA2R阳性膜性肾病，合并恶性肿瘤、自身免疫性肝病，属难治性肾病综合征，治疗上当慎用激素及免疫抑制剂。采用“益气活血化湿”纯中药的治疗方案，获得满意疗效。

《丹溪心法·水肿》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”。培土制水法对土不制水所致病证进行治疗，即用健脾利水以治疗水湿停聚病证的治法，又称为敦土利水法。适用于脾虚不运，水湿泛滥而致水肿胀满之证。

陈以平教授从上世纪八十年代开始，带领团队致力于中医药攻克膜性肾病的研究。她融汇现代医药理论，将肾脏病理诊断引入中医辨证论治中。提出健脾益气、活血化瘀、清利湿热之治疗大法。

由于膜性肾病患者肿势常缓慢，常伴疲乏、纳呆、腹胀等症，中医辨证应属脾虚湿困、水湿滞留型；同时关注到膜性肾病的发展与免疫平衡失调有关，而健脾益气的药物大多有免疫促进和免疫调节的作用。健脾益气药物可改善消化功能、促进蛋白合成、提高血浆白蛋白。因此，益气健脾，敦土制水成为该病的第一个主要治则；

水肿迁延日久，脏腑功能失常，气机失于流畅，血行迟缓，即所谓“久病入络，久病属瘀”。现代医学认为肾病综合征阶段患者血液常处于高凝状态，伴有血小板聚集，纤维蛋白原的沉积，而活血化瘀的药物能改善微循环及高凝状态，减轻血小板聚集，有助于免疫复合物的清除及病变组织的修复。由此，活血化瘀成为第二个主要治则；

水肿由于水湿之邪侵犯人体，阻遏三焦以致气机失常，水湿泛滥，因此化湿法也是治疗水肿的一个重要法则。肾病病理过程中，肾组织中可以有大量介质释放，抑制或降解这些炎症介质的释放，就可以减轻肾组织的损伤，我们试图从中药里寻找影响或清除这些物质的药物。化湿药是治疗水肿一贯受到重视的药物 , 所以我们将化湿法作为治疗膜型肾病的第三个主要治则。本方中用苍白术、薏苡仁、淮山药等强健脾运，脾气旺则清浊分、水自消。

本案是一例较为典型的案例，在无法使用西医免疫抑制治疗的困境下，采用纯中药治疗而收取良效！突显了中医药在难治性肾病中的优势与主导地位。

[1]王琳,陈以平,邓跃毅,等.益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2006(08):393-396.

[2]Rojas-RiveraJ,Fernandez-JuarezG,OrtizA,et al.A Europeann multicenter and open-label controlled randomized trial toevaluate the efficacy of Sequential treatment with TacrolimusRituximab versussteroids plus cyclophosphamide in patients with primarity MembranousNephropathy:the STARMEN study[J].Clin Kidney J,2015,8(5):503-510.

[3]Zhu P, Zhou FD,Wang SX, et al. Increasing frequency of idiopathic membranous nephropathy inprimary glomerular disease: a 10-year renal biopsy study from a single Chinesenephrology centre[J]. Nephrology (Carlton). 2015;20(8):560-566.

供稿：王琳（上海中医药大学附属龙华医院）