刘某，女，42岁。

【发病过程】

头痛10余年，加重3天。患者10年来反复头痛，常于经后或受凉后发作，近3年来失眠易醒，醒后难以入睡。现为求中医治疗，慕名前往。

【首诊证候】

现症见：头痛，颈项强，恶风寒无汗，鼻塞，肢冷，心慌乏力，舌苔薄白，脉浮紧。

【辨证论治】

中医诊断为头痛，辨为素体气血虚弱，感受风寒，经脉凝滞，治宜疏散风寒止痛，佐以补益气血。

临证用药以麻黄细辛附子汤合川芎茶调散加减。

具体处方如下：麻黄6g，制附片9g，细辛6g，当归10g，川芎12g，白芍10g，白芷12g，防风12g，羌活12g，薄荷6g，酸枣仁30g，茯神30g，党参10g，炙甘草6g。7剂，水煎服，每日一剂，分2次服。

【随诊过程】

二诊

自述头痛已除，失眠，心慌乏力减轻，余症已消。舌淡苔薄白，脉缓弱。病情已变，以气血虚弱为主，治以补益气血，养心安神，佐以疏风：

党参15g，黄芪15g，白术15g，当归10g，茯神20g，远志10g，酸枣仁15g，广木香6g，桂圆肉10g，山药20g，芡实15g，夜交藤15g，防风6g，白芷10g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日一剂，分2次服。

三诊

头痛未发，失眠偶发，此方证已应，故谨守二诊方14剂，以巩固疗效，并嘱其注意休息。

【按语】

该患者以头痛为主证，长期头痛反复发作，常因经后或受凉等诱因发作，得知其素体虚弱，不任风寒。此就诊时头痛加重三天，伴恶风寒无汗，鼻塞，肢冷，心慌乏力，舌苔薄白，脉浮紧，此乃典型的外感风寒头痛证。头为“诸阳之会”，风寒之邪循经上犯清窍，阻遏清阳，气血凝滞而发为头痛。《景岳全书头痛》云：“风寒外袭于经也，治以疏散。”急则治其标，故以疏风散寒止痛为主，处以麻黄细辛附子汤合川芎茶调散加减。麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”为太少两感之证而设，有表里同治，温经解表之功。“头痛必用风药，以巅顶之上，唯风药可到也”。方中川芎性温，上达头目，长于祛风止痛，为诸经头痛之要药，羌活、白芷、细辛均可祛风止痛，细辛还可宣通鼻窍。防风、薄荷疏风而透邪外出，又可清利头目，再加党参、白芍、当归补气养血，又可制诸风药过于温燥。酸枣仁、茯神宁心安神。诸药合用，共奏疏风止痛之功。

二诊时，外感表证已祛，病机以气血两虚为主，故治以益气补血，养心安神，处以归脾汤加减，方中党参、黄芪、白术、桂圆肉，补气养血，以充血脉之虚，茯神、远志、酸枣仁宁心安神，再配夜交藤以加强养血安神之效，木香理气醒脾与补气养血药配伍，使之补而不滞，炙甘草益气补中，调和诸药，佐以防风、白芷疏风散寒止痛，散尽余邪，山药、芡实两味实乃画龙点睛之笔，二者相须为用，固摄之力益着，一来防止风药升散太过，二可收敛气血，以达速补之功。全方补消兼施，散敛相合，共奏气血速生速长之力。

纵观该病例全局，实乃分两个阶段，各阶段有标本缓急之变，正如张介宾所言：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。”刘茂才教授深得该句之精髓，动态观察病情转变，并非因一诊效而死守原方，而是抓住主要矛盾，辨证论治。初诊时治法佐以补气血，二诊时佐以疏风寒，又充分体现了整体观念思维之所在。标本同治，主次分明，故十年之疾，仅在不到一个月的时间就病告痊愈。