患者李某，女，58岁，2023年4月26日主诉“发热恶寒2天”入院，急诊就诊过程中出现烦躁、意识错乱。既往体健。

入院症见发热（40.5℃），恶寒，前额痛，口干，恶心欲呕，无口苦，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，纳眠一般，小便淡黄，大便3日未解。舌淡暗，有瘀斑，苔薄白，脉沉滑。检验结果：WBC 14.12*109/L，PCT 55.33ng/ml，CRP 176.65mg/ml，尿白细胞弱阳性，糖化血红蛋白7.4%。入科后予二甲双胍、阿卡波糖控制血糖及补液，未使用抗菌药。

中医诊断：发热

证型：太阳阳明厥阴合病

治法：开太阳、阖阳明、厥阴

方药：五苓散合桃核承气汤加减，（一诊）入院当天拟方如下：

桂枝30g 茯苓30g

猪苓30g 泽泻30g

滑石30g 桃仁15g

生姜15g 大黄10g(后下)

萹蓄15g 瞿麦15g

通草10g 炙甘草10g

1剂煎服

2023年4月27日二诊

体温降至38.2℃，精神状态改善，恶寒、前额痛明显减轻，已无恶心欲呕，解大便1次，舌脉基本同前，感染指标显著下降。检验结果：WBC 12.24*109/L，PCT 29.03ng/ml，CRP 153.14mg/ml，疗效显著，遂上方桂枝减至15g，大黄减至5g，加水蛭10g; 土鳖虫20g，且改为1日2剂。

2023年4月28日三诊

体温降至37.5℃，精神可，微恶寒，余症状已消失，舌脉基本同前，考虑症状改善，守方同前。

2023年4月29日四诊

体温降至37.2℃，精神可，微恶寒，余无不适，舌脉基本同前，检验结果：WBC 7.05*109/L，PCT 7.45ng/ml，CRP 70.03mg/ml，考虑症状改善，感染指标进一步下降，遂守方同前。

2023年4月30日五诊

体温降至36.6℃，无不适，舌淡红，有瘀斑，苔薄白，脉滑，守方同前。

2023年5月1日六诊

无不适，舌淡红，有瘀斑，苔薄白，脉滑，检验结果：WBC 9.66*109/L，PCT 1.86ng/ml，CRP 33.7mg/ml，患者病情稳定，守方带药3剂出院巩固疗效。

按：

脓毒症是临床常见的严重感染性疾病，死亡率高，由于其伴有严重的炎症反应，故其常见有高热。发热可分为内伤发热和外感发热。内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。而外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。结合此患者发热病程及发热特点，考虑为外感发热。据开阖枢理论，太阳主开，阳明主阖，厥阴主阖。因太阳不开，阳气不能布达体表，体表失于温煦，故见恶寒，阳气郁于内，故见高热。太阳不开，水蓄膀胱，膀胱气化失司，津液不得上承于口，故可见口干，水邪上犯于胃，胃气上逆，故见恶心欲呕。阳明不阖，阳气不能阖降，腑气不通，故大便难解，阳明多气多血，阳气亢盛于内，气有余便是火，故可见小便淡黄。阳明经别通于心，邪热上扰心神，故可见烦躁、意识错乱。厥阴肝主藏血、疏泄，厥阴不阖血脉瘀滞，故可见舌暗，有瘀斑。根据六经辨证及开阖枢理论，该案病位主要为太阳、阳明、厥阴。当前病机为太阳不开，阳明、厥阴不阖，故治疗以开太阳，阖阳明、厥阴。方药选用五苓散合桃核承气汤加减，首诊因患者高热，恶寒明显，桂枝加至30g以加强开太阳。二诊患者舌上瘀斑仍较明显，考虑厥阴失阖较重，故以加水蛭10g，土鳖虫20g以加强阖厥阴。

五苓散及桃核承气汤均出自《伤寒论》，原文曰：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”；“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。从原文中可看出，五苓散可治伤寒兼见渴欲饮水，水入则吐之证，而桃核承气汤可治腑气不通兼见血瘀之证。患者仅用中药治疗5天，严重感染即基本治愈，显示了中医药对严重感染的显著疗效，中医强调辨证论治，临证时只要医生能准确地抓住疾病病机，中药亦可替代特殊级抗生素。