患儿，四岁余，咳嗽数日，起因夜间踢被、受凉，初起见鼻塞，间有咳嗽，未在意，后咳嗽逐渐加重，昼夜不停，夜卧不安，遂予疏方。

10月3日初诊：精神尚可，面色稍白，咳嗽，声重浊，无寒热，饮水不多，舌偏红，苔稍白腻，脉浮滑。考虑痰浊阻肺兼肺热，宜清热化痰、宣肺止咳，处方如下：

麻黄5克 北杏5克

炙甘草3克 桔梗5克

浙贝5克 前胡5克

桑白皮5克 茯苓5克

陈皮3克 款冬花5克

4剂，水200ml，煎至50ml，日两剂。

10月4日二诊：

服药三剂，服药后出汗较多，咳嗽反有加重之势，症见咳嗽频发，诉咽喉痒，便觉有物上顶，忍不住咳嗽不已，咳声较前偏清，舌偏淡，苔白，脉浮。考虑原方发散太过，汗出过多，加以夜卧受凉，以致寒气内乘，寒凝痰滞，冲气上逆，乃疏桂枝加桂合半夏厚朴汤加减：

桂枝8克 白芍4克

北杏6克 炙甘草3克

厚朴9克 法夏6克

茯苓6克 紫苏梗6克

生姜3克 大枣3克

2剂，水200ml，煎至50ml。

10月5日三诊：

4日下午服药一剂，服药后咽痒、气顶感觉消失，咳嗽似有减轻，至4日夜间症状反复，咳嗽频发，且伴有喉间哮鸣音，起则连连，甚为辛苦，睡眠中亦有咳嗽。舌偏淡，苔白，脉滑略弦。仔细询问病史，患儿月前曾有咳嗽、咯痰之病史，经治疗，愈其七八，未做后续调治，考虑余痰未尽，加以本次发病以来屡屡受凉，寒痰相引，郁肺结喉，法宜温肺下气祛痰，拟射干麻黄汤合三子养亲汤加减：

射干5克 炙麻黄5克

干姜3克 五味子3克

紫菀5克 款冬花5克

茯苓5克 太子参10克

苏子5克 莱菔子5克

白芥子3克 炙甘草3克

6剂，苏子、茯苓、莱菔子、白芥子打碎入药，水200ml，煎至50ml，每日两剂。

10月9日四诊：

5日当天服药两剂后咳喘明显减轻，当晚已无咳喘发作，夜卧安静，6日继续服用两剂，7日服药一剂后不肯再服，目前精神可，白天偶有一两声咳嗽，纳寐二便可。舌淡，苔白，脉细滑。予健脾化痰以巩固疗效，处六君子汤加味：

党参5克 茯苓5克

白术5克 炙甘草3克

陈皮3克 法夏5克

莱菔子5克

4剂，莱菔子、茯苓打碎入药，水150ml，煎至50ml，每日一剂。

按语：

本案中该4岁患儿因外感风寒起病，主诉为咳嗽数日，咳声重浊，苔偏白腻，四诊合参，考虑为“咳嗽”，辨证为痰浊阻肺兼肺热，治以三拗汤为基础，以清热化痰、宣肺止咳。三剂后患儿汗出多，咳嗽加重，咽痒而觉有物上顶，舌淡而脉浮，斟酌前方及患儿病情变化，考虑首诊解表开宣力甚，发汗太过又兼秋风夜凉，腠理不密，风寒再侵，汗出太过，损伤心阳而致“奔豚”，又因心阳不振，清阳不升，痰浊内阻而致喉中异物感。故二诊改予桂枝加桂合半夏厚朴汤温通心阳，化痰降逆，《金匮》言“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”条文原意为太阳病发汗后，医者再以烧针迫使汗出，结果导致两种病变：一是寒邪乘虚由针孔袭人，致寒闭阳郁而营血凝涩于局部，出现红肿硬核；二是一汗再汗，汗出太过，损伤心阳导致奔豚；而本案患儿二诊症状表现贴合该条文。桂枝加桂汤是桂枝汤重用桂枝组成，桂枝由三两加至五两，起到温通心阳，平冲降逆的作用。方中重用桂枝，配以甘草、大枣、生姜辛甘化阳，温心阳，降寒气，平冲逆；芍药酸寒，与甘草相配，酸甘化阴，敛阴和营，缓解急迫。《金匮》言“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”方中半夏、厚朴、生姜辛以散痰结，苦以降逆气，开通气机；茯苓利饮化痰；干苏叶芳香宣肺气，解郁结。诸药合用，辛开苦降，气顺痰消，肝肺疏泄宣降复常，气滞痰凝之梅核气即可消除。一剂后患儿症状明显好转，但夜间症状反复，追问病史方知病程已迁延月余，考虑患儿为寒饮郁肺，故改予射干麻黄汤合三子养亲汤温肺下气祛痰。《金匮》言“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”外有风寒，内有痰饮，内外相引，搏击于肺，则咳逆上气，喉中痰鸣。《素问》云：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”。又云："肺欲收，急食酸以收之，辛泻之"故本方用射干、紫菀、款冬、半夏苦泄以降气，麻黄、细辛、生姜辛散以发表，五味子酸收以敛肺，且半夏、细辛又可消痰化饮。全方散中有收，开中有合，为治寒饮咳喘之良方。两剂后患儿咳喘缓解，夜卧安，续原方2剂症状明显改善，日间偶咳，予六君子健脾化痰以稳固疗效。