病历介绍：患者冯女，28岁，2008年8月16日诊。主诉：发热1年余。

1年前因天气酷热而用冷水洗澡后出现发热、恶寒、头痛、咳嗽等不适，经用中西药物治疗几近1年，始终未能缓解病情；其间迫于无奈，甚至祈求鬼神也毫无作用。整日发热不止，且上午较重，体温最高时达到39.5℃,一般都在38℃至39℃之间，即便服用解热镇痛药物也未能完全退热。曾辗转于多家医院就诊，诊断为“不明原因发热”,观其所用西药主要为青霉素、头孢类、丁胺卡那霉素、林可霉素、阿奇霉素等多种抗菌药物，所用中药处方主要为小柴胡汤、银翘散、桑菊饮、补中益气汤等加减，但每张处方均加有苦寒清热之品，如黄连、黄芩、知母、石膏等，都未曾获得寸效；有时服用苦寒清热解毒药后，体温不降反升，甚至升高至40.1℃，而且畏寒症状也加甚。患者抱住试试看的想法，找到了我。

诊见：发热（39.0℃），面色潮红，心烦不安，四肢肢冷，气短乏力，头晕心悸，自汗不止，食欲不振，大便干结、排出艰涩，舌淡胖、苔白滑，脉浮大无力。

辨证为脾肾阳虚，里寒外热；治宜温肾暖脾，温里回阳；方以通脉四逆汤加味；处方：炮附子15g（先煎），干姜30g，炙甘草30g，肉桂10g，山萸肉30g，黄芪20g，党参15g，枳实10g。每日1剂，水煎，早晚分服。

连服5剂，体温有所下降（未过38.0℃），精神明显好转，食欲渐增，大便日行1次。效不更方，按此方稍做加减，继续治疗。先后共服药20剂，患者体温恢复正常，伴随症状均告消失，自此病愈。

按语：本患者在暑热难当时，用凉水洗澡，导致寒暑外袭，起始似为三物香薷饮证。由于反复应用性属寒凉之抗菌药物和苦寒清热中药，最终导致阴寒内盛，格阳于外，出现内有真寒而外现假热的证候，成为真寒假热证。王冰有云：“大热而甚，寒之不寒，是无火也。”就是说用寒凉清热药治疗发热，发热反而不能减退，是过用寒凉清热药伤阳生寒的原因。患者里阳亏损，虚阳外越，则见发热、面色潮红、心烦不安等症；《景岳全书》曰，“气为阳，阳主神也”，阳气不足，则见四肢逆冷、气短乏力、头晕心悸、自汗不止、食欲不振等症；阳虚生寒，寒主凝滞，故见便坚、排解困难等；舌淡胖、白滑苔和脉浮大无力都表明里阳亏损。其体温升高、虚阳被格于外为标，而阴寒内盛为本；此时使用寒凉清热药物治疗不但无效，反而会加重病情。清代医家何梦瑶在《医碥·卷一》中说：“阳虚谓肾火虚也。阳虚应寒，何以反发热?则以虚而有寒，寒在内而格阳于外，故外热；寒在下而戴阳于上，故上热也。此为无根之火，乃虚焰耳。证见烦躁，欲坐卧泥水中，面赤如微酣，或两颧浅红，游移不定，渴欲饮水，或咽喉痛而索水置前却不能饮，肌表虽大热而重按之则不热，或反觉冷，且两足必冷，小便清白，下利清谷，脉沉细或浮数无力，按之欲散。治宜温热之剂，温其中而阳内返，温其下而火归元。误投寒凉立死。”其实，此证之便结、排便艰涩和下利清谷均是由阳虚生内寒所致。里阳大虚，阴寒内盛，不能熟谷，故下利清谷；若阴寒凝滞，犹如冬季之寒水凝冰，故可见大便干结难排。

究其病因，本病乃由脾肾阳虚、里寒外热所致，治当温肾暖脾、温里回阳。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》说：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”此方用附子温肾壮阳、祛寒回阳，是为君药；倍用干姜温中散寒、助阳通脉，是为臣药；炙甘草为佐使药，性能温补，补火伏土，使相火固守本位，不致外越。加肉桂补火助阳、引火归元；加黄芪、党参、山萸肉益气固阳；加枳实调畅中焦气机，为阳气回归廓清道路。治病必求于本，不被假象迷惑，审症求因，审因论治，有是证用是药，药证相符，故能收到热退病愈的效果。