桂枝人参汤治疗胸痛案（叶茂）
患者，张某，女，35岁，2023年7月1日首诊。
主诉：左胸口痛反复半年。
现病史：患者近半年来左胸口痛反复发作，每天发作数次，为钝痛。发作时需要拳头捶打胸口才觉舒服。恰逢上月饮白酒后出现胃脘部胀闷不适，反胃，打嗝。饱腹胀痛，矢气多，大便稀烂，肛周痒，月经量少，难以入睡。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉细。
既往史：反流性食管炎
证型：心脾阳虚
处方：桂枝人参汤
甜叶菊3克
7剂，每天1剂，代煎。早晚各1次，每次200ml。
2023年7月10日二诊：
服药后已无胸痛，反胃、打嗝缓解大半，饱食后轻微胃胀痛，矢气频繁已消除，大便已成形，睡眠好转，较前容易入睡，肛周瘙痒嘱其外用地奈德乳膏，因服药后瘙痒减轻，故未使用药膏。胸痛已除，将桂枝缩为20克，再进7剂。
甜叶菊3克
2023年7月18日三诊：
胸痛一直未作，诉近期咽炎反复，咽喉时有噎窒感。
7剂，每天1剂，代煎。早晚各1次，每次200ml。
按：
桂枝人参汤，即为理中汤加桂枝。出自《伤寒论》163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳病，表证未解，而医又误下，下后胃虚，水气内陷，遂至下利不止；寒水之气，结于胃之上口，则心下痞硬，仍有发热恶风之表证。理中汤温胃而祛寒，桂枝助脾以发汗，表里双解。其以理中汤加桂枝，而非桂枝汤加干姜，恐为里寒证重于表寒证。
该患者，胃脘部胀痛，反胃打嗝，即为“心下痞硬”；大便稀烂，则为“利下”，结合舌脉当为中焦虚寒，理中汤合拍。加吴茱萸，取吴茱萸汤之意，以增强温中降逆之效。故服药后打嗝、反胃、胃胀痛显著缓解。胃气上逆之证，行气降逆止呕如柿蒂、旋覆花、木香、枳实等为常用治法，但致病必求于本，此因中焦阳虚所致，但恢复中阳，脾胃升降功能不治而治。若一味行气降逆，恐更伤胃气，虽取一时之效，药后易反复。
然该患者无表证，何以用理中汤加桂枝？盖桂枝不为表证所专设，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”即为明证。患者虽无表证，桂枝重用30克，合甘草则为取桂枝甘草汤之意，以温心阳，并非解表，实为桂枝人参汤变通之法。“心下悸”与胸口痛，症虽异，而理一也。桂枝甘草汤与桂枝人参汤，所用桂枝皆为4两。全方用量最大。心阳虚弱，无力鼓荡气血，气血运行不畅，故出现胸口痛，手握拳以捶打胸口，可促进心血运行，方可觉舒。此与“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”如出一辙。二诊时已无胸痛，故缩减桂枝用量，以求温中。三诊，患者咽部噎窒堵塞感，实为胃食管反流所致。加厚朴、半夏，合而为“发汗后腹胀满”之厚朴生姜半夏甘草人参汤，加强降逆以消噎窒。
笔者治心悸、胸闷、胸痛等属心阳不足者，桂枝必不低于30克，量少则恐疗效不佳，此仅为经验之谈，以供参考。理中汤非但温中阳，干姜尚能温心阳，党参、甘草补心气；桂枝不仅可温心阳，且能助脾阳。全方桂枝人参汤，共奏温脾以助心阳，温心以暖脾土。可知，桂枝人参汤除可治论中所言“外证未除、利下不止”之表里同病，且可治纯里证。
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赖海标经方医学工作室
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