禹某，男，时年63岁，初诊：2000年10月20日。

　　10年前开始反复咳嗽、咳痰，伴有渐进性活动后呼吸困难，3年前曾就诊于湖南某医院，胸部CT提示慢支、肺气肿改变，双下肺支气管扩张并感染，行肺功能检查提示：重度混合性通气功能障碍，诊断为慢性阻塞性肺病、支气管扩张并感染，经抗感染、止咳、平喘等治疗后症状好转出院。但近2年咳喘发作频繁，每年至少住院治疗3-4次。近半年活动耐力明显下降，行走约20米左右即感气促，晨起咳嗽明显，痰多为黄色，夜间尚可平卧，双下肢少许浮肿，遂于门诊就诊。

　　【首诊证候】

　　症见：咳嗽，咯黄绿色黏痰，间中呈块状，气喘，活动后加重，可平卧，胸部胀满，平素怕冷，眠差，难以入睡，纳一般，二便调。舌黯红，苔薄黄微腻，脉滑数。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：1、慢性阻塞性肺病；2、支气管扩张症。

　　中医诊断：肺胀。

　　辨证：痰热蕴肺，肺脾不足。

　　治法：清热化痰，泻肺平喘，佐以补肺健脾。

　　处方：蜜麻黄10克、葶苈子15克、炒薏苡仁30克、泽泻20克、浙贝母20克、蜜枇杷叶15克、苇茎20克、法半夏15克、紫苏子15克、炒麦芽30克，共10剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2000年10月29日

　　咳嗽减，有痰质稀，色黄白为主，易咯出，后背有冷感，怕风，纳可，眠差，小便调，大便偏烂，舌黯红，苔薄黄，脉弦滑。上方去泽泻、苇茎等清肺化痰之药；加桂枝15克、黄芪30克益气固表，补骨脂、淫羊藿各10克补肾纳气。共7剂。

　　三诊：2000年11月7日

　　偶有咳嗽，晨起间有咳痰，少量白色黏痰，活动后气喘好转，仍觉怕冷，腰酸，胃纳一般，眠差，夜尿2-3次，大便偏烂，舌淡黯，舌体胖大，苔薄白，脉弦细。上方去蜜枇杷叶、紫苏子、葶苈子、炒薏苡仁等；加前胡、紫菀各15克止咳化痰，炒白术30克、炒六神曲15克健脾燥湿，菟丝子、金樱子各15克固肾缩尿。共7剂。

　　四诊：2000年12月15日

　　夜间少许咳嗽，痰白，畏寒，食用寒冷之品腹胀，夜尿情况同前，纳眠可，胃纳一般，小便调，大便偏烂，舌淡黯，苔白，脉滑。上方去蜜麻黄、菟丝子、金樱子等；加党参15克补中益气、健脾补肺，干姜10克、熟附子10克温中暖肾散寒，巴戟天15克固肾平喘。共10剂。

　　随访至今已有5年余，咳喘未见发作，目前每到转换季节之际，坚持复诊。

　　【按语】

　　本病患者为老年男性，因反复咳嗽咯痰伴气促来诊，男性以肾为先天之本，患者年过花甲，脏腑精气亏虚，由以脾肾阳气虚衰为主，肾为气之根，与肺同司气之出纳，肾元不固，摄纳失常则气不归元，气逆于肺而生喘息。脾阳亏虚，水湿运化失司，痰浊内盛，阻塞气道，亦生喘息。加之患者咳喘多年，治疗效果不佳，久喘之下，肺气愈虚。肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，无论外邪、内伤皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而喘促；故此患者喘证的发作在于肺脾肾，为此疾病之根本。若外邪上受，内合于肺，肺气不宣，痰浊内蕴，则可于本虚基础上出现标实之证，如《景岳全书·喘促》篇说“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”故临证首当明辨虚实，但亦有诸多虚实夹杂之证，治疗更须分清主次。

　　初诊咳嗽，咯黄绿色黏痰，气喘，活动后加重，胸部胀满，舌黯红，苔薄黄微腻，脉滑数。为痰浊蕴肺，郁而化热之象；故治疗以泻肺平喘，止咳化痰，兼以益气固本；二诊时，咳嗽好转，后背有冷感，怕风，大便偏烂，舌黯红，苔薄黄，脉弦滑。为痰浊标实之象已减，而以肺气虚弱，脾不固为主；加大益气固表之力，故加桂枝、黄芪益气固表，补骨脂、淫羊藿补肾纳气；三诊、四诊时病情平稳，但脾胃积沉寒、肾阳亏虚为本底，治疗当以补肺温肾，益本归元为方法，遂可获良效，故三诊加炒白术、炒六神曲健脾燥湿，菟丝子、金樱子固肾缩尿，四诊加党参补中益气、健脾补肺，干姜、熟附子温中暖肾散寒，巴戟天固肾平喘。

　（本案编者：谭勇文 副主任医师）