患者女，40岁，于2020年10月23日行“腹腔镜下右肾部分切除术”，术后第二天出现发热，最高体温达39.6℃，伴有精神疲倦，头晕，口干口苦，恶心欲呕，恶风汗出，无咽喉疼痛，无鼻塞流涕，无胸闷咳嗽。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。查看舌脉：舌淡苔薄黄，脉细弦。胸腹部CT提示：双下肺少许炎症，双侧胸腔少量积液并双下肺膨胀不全，右肾周术后血肿。血常规白细胞正常，中性粒细胞85%，降钙素正常。辨为少阳太阳合病，予柴胡桂枝汤：

北柴胡20g 黄芩15g 法夏10g 党参15g 桂枝10g 白芍10g 生姜5g 大枣10g 甘草10g

以上加水500ml，煎至200ml，每日一剂，共二剂。

服一剂后精神明显好转，发热减退，但仍有低热，体温38～38.5oC，能进食，仍有口干口苦，效不更方，二剂后诸症悉除。

辩证思路：

本案患者因全麻术后出现肺部感染，伴有“头晕，口干口苦，恶心欲呕，恶风有汗”等症状，此为外邪由太阳之表入少阳之半表半里，属太阳少阳合病，临证过程中想起恩师赖海标教授经常提及《伤寒论》101条的一句话：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”因此首先想到的是选择小柴胡汤，再思患者有恶风汗出等表证，此属太阳表邪未解，应合用桂枝汤，故选用柴胡桂枝汤。

柴胡桂枝汤

原方组成及煎服法：桂枝(去皮)、黄芩一两半，人参一两半，甘草(炙)一两，半夏(洗)二合半，芍药一两半，大枣(擘)六枚，生姜(切)一两半，柴胡四两。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

经典原文及解析：柴胡桂枝汤是主治太阳少阳合病的经方，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第146条，原文指出，“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”在上述条文中，“发热，微恶寒，肢节烦痛，外证未去”当属桂枝汤主治，而“微呕，心下支结”当属小柴胡汤主治。另外，以方测证，本方证还当见有胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，口苦，咽干，目眩等少阳证。

本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方。可以认为本方实质为小柴胡汤方证基础上合并出现了桂枝汤方证。由于该方以柴胡、桂枝为君，因此柴胡证、桂枝证的准确识别尤为关键。吉益东洞指出，“桂枝主治冲逆也，旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛”。另外，《伤寒论》中桂枝汤指征为“头痛、发热、汗出、恶风”，因此，可以认为在上述小柴胡汤方证基础上再出现气上冲逆，奔豚，头痛，发热，恶风，汗出，身痛等症状，则为柴胡桂枝汤方证的典型指征。

另外，也可认为本方实质为“桂枝体质”的患者得了小柴胡汤证。黄煌教授报告的“桂枝体质”对该方方证的判别大有裨益，认为该体质类型特征为：“大多体质柔弱、形体消瘦者为多，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得，脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》‘失精家’相似”。