黄某，女，34岁。因“睡眠质量差，多梦1年”就诊。1年前患者于生产后，出现情绪易激，烦躁，入睡时间长约30分钟，睡眠深度不足，稍动即醒，自行服用少量“安眠药”，入睡困难稍有缓解。但睡眠质量差依旧存在，3月前，出现入睡困难，烦躁易怒，夜梦多，乏力，于当地卫生院给予治疗（具体不详）后，效果不佳。遂今日于我诊室就诊，症见：面色淡红，眉头紧锁，入睡困难，睡后汗出易醒，睡眠质量差，每日睡眠不足5小时，烦躁易怒，胸闷头胀，时有晨起双手发胀，口微苦，食纳可，月经量少，色红，二便调。舌红，少苔，脉弦细。

考虑此为不寐，证属肝郁化火，治以清肝解郁，重镇安神。方拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：

处方：

黄连5克 黄芩片10克 白芍10克 北柴胡15克 龙骨（先煎）30克 牡蛎（先煎）30克 桂枝10克

7剂，每日一剂，温服。

服上方后，胸闷减轻，情绪稍有缓解。

二诊：

面色红润，表情自然，睡后易醒较前改善，每日睡眠可达6小时，仍有入睡时间长，夜间微汗出，胸闷头胀减轻，无双手胀闷，情绪好转，口干，纳可，月经量少色红，小便可，大便干。舌淡红，少苔，脉细。

处方：

黄连5克 芩片10克 白芍10克 北柴胡15克 龙骨（先煎）30克 牡蛎（先煎）30克 桂枝10克 熟地黄15克 山药30克

7剂，每日一剂，温服。

服上方后，睡眠质量明显改善。

三诊：

面色红润，心情愉悦，面带微笑，入睡时间小于15分钟，可睡至自然醒，无夜间汗出、口干，胸闷头胀消失，月经量较前增多，二便调。舌淡红，苔薄，脉细。守上方7剂，每日一剂，温服。随访3月，上述症状未再发。

按：

《灵枢·口问》有云：“阳者主上，阴者主下，阳引而上，阴引而下。阴阳相引，故数欠……盖少阴之气在下，病则反逆于上，而欲引于下而欠，反逆于上而嚏”。《黄帝内经》提出睡眠与阴、阳跷脉脉气盛衰有关，阳跷脉是膀胱经之别，卫气始行时，阳跷脉气盛，使人目张而寤；阴跷脉是肾经之别，夜入于肾经时，阴跷脉气盛，故目合而寐。因此治疗不寐以“调整阴阳”为总则。

患者面色淡红，眉头紧锁，入睡困难，睡后汗出易醒，睡眠质量差，每日睡眠不足5小时，烦躁易怒，胸闷头胀，时有晨起双手发胀，口微苦，食纳可，月经量少，色红，二便调。舌红，少苔，脉弦细。考虑为肝郁化火型不寐。患者产后情绪有较大波动，肝气不疏，枢机不利，阴阳相交的通路不畅，故入睡困难，胸闷头胀，双手发胀；郁久化火，故烦躁易怒；产后体虚，阴血耗伤，故睡后汗出，月经量少，色红。柴胡加龙骨牡蛎汤能和解少阳，通阳泻热，重镇安神，出自《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本方由小柴胡汤加龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、铅丹、茯苓组成。柴胡、黄芩、桂枝和里解外；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神；半夏、生姜和胃降逆；人参、大枣益气养血，扶正祛邪；大黄通泄里热；茯苓利小便，安心神。

患者二诊时，面色红润，表情自然，睡后易醒较前改善，每日睡眠可达6小时，仍有入睡时间长，夜间微汗出，胸闷头胀减轻，无双手胀闷，情绪好转，口干，纳可，月经量少色红，小便可，大便干。舌淡红，少苔，脉细。一诊时即有阴血不足之象，但考虑热象明显，恐滋补之品助热，故未加入。二诊肝郁及火热已不显，可加入熟地滋阴养血，润肠通便。山药补脾，以防熟地滋腻。三诊时，入睡时间已小于15分钟，可睡至自然醒，无夜间汗出、口干，胸闷头胀消失，月经量较前增多，二便调。