古某某，男，61岁，2021年5月27日就诊。

患者体瘦，颜面稍显淡黄，主要问题是咽痛，阵发性，大声说话或者张大嘴巴时会痛，有时会痛到咳、呕，进食不痛，自觉咽中痛处有异物感，口苦，眠差，既往有慢性胃炎病史，反反复复胃胀胃痛，进食后明显，长期吃胃药。舌暗红苔黄腻，脉左弦右弱。查咽部稍红。

辨证：肝郁脾虚，少阳郁热

处方：逍遥散加味，小柴胡汤加味，两方交替。

方一：

北柴胡10克 当归15克 白芍10克 白术10克 茯苓10克 甘草5克 薄荷5克 炮姜5克 枳实10克 红花5克 桃仁10克 延胡索10克 五灵脂 10克

上方加水800ml煎至400ml，温服，一日一剂。（3剂）

方二：

北柴胡15克 姜半夏10克 黄芩10克 白芍 15克 白术10克 茯苓15克 炙甘草5克 牡蛎15克 玄参20克 浙贝10克 夏枯草15克 金银花15克 蝉蜕5克 枳壳5克

上方加水800ml煎至400ml，温服，一日一剂。（4剂）

2021年6月5日微信复诊，咽痛好转，诉求：继续解决咽痛及同时解决进食后腹胀。舌暗红苔白厚腻。

辨证：少阳不和，脾胃虚寒

处方：小柴胡汤加味，理中汤加味，交替服。

方一：

北柴胡15克 姜半夏10克 黄芩10克 白芍15克 白术 10克 茯苓 15克 炙甘草5克 牡蛎15克 玄参20克 浙贝10克 夏枯草15克 蝉蜕5克 厚朴30克 生姜10克

上方加水800ml煎至400ml，温服，一日一剂。（3剂）

方二：

党参10克 白术 10克 干姜5克 枳壳 10克 连翘15克 炙甘草 5克

上方加水800ml煎至400ml，温服，一日一剂。（3剂）

2021年6月11日微信复诊，偶咽痛，痛感减轻，无腹胀，舌暗红，苔白厚腻较前明显减轻。守前方。

按：

该患者初进门诊时是带着一张纸的，他怕表达不够全面，提前一天把要说的内容写在纸上。初诊时主诉基本都是围绕咽痛，阵发性，大声说话或者张大嘴巴时会痛，有时会痛到咳、呕，自觉咽中痛处有异物感，进食不痛，经过问诊后得知患者口苦、眠差，胃部长期不适，整个就诊过程患者反复的看那张纸，担心会有遗漏，依据我的经验，判断患者是一个容易紧张的性格。从中医角度讲，此种性格的患者长期受某种病痛困扰容易肝气郁结，故首当治郁。

患者体瘦，颜面稍显淡黄，既往有慢性胃炎病史，反反复复胃胀胃痛，长期吃胃药。是一种营养欠佳的状况，从中医角度讲，脾胃为气血生化之源，脾胃虚则体弱，病又在脾胃，治需兼顾脾胃。

脉左弦右弱，则充分应证了患者辨证属于肝郁脾虚。口苦，舌暗红苔黄腻，咽部稍红，则为郁积生热所致。

《伤寒论》有云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”仲景告诉我们一种肝脾不和腹痛的治法，要先温中止痛，调和肝脾，但该患者无腹痛，主诉咽痛与郁热关系更大，故舍小建中之温，选小柴胡汤去参、姜，加茯苓、白术顾护脾胃，再加消瘰丸清润散结，这是针对咽痛的处方。但患者又存在肝郁之象，疏肝理气又不可少，故再予逍遥散加减疏肝健脾，嘱其两方交替服用。两方各有侧重，相比同一方内全部兼顾，更加效专力宏，收效定捷。

2021年6月5日微信复诊，咽痛好转，诉求：继续解决咽痛及进食后腹胀。舌暗红苔白厚腻。患者咽痛减轻，舌苔转白，提示前方有效，且依患者性格，如果不是咽痛减轻是不会主动要求处理腹胀问题的。《金匮要略》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之;中工不晓其传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。”故本次治疗保留小柴胡汤的加减并加厚朴、生姜治其标，去疏肝理气健脾的逍遥散，而换为理中汤加减治其本。《伤寒论》第273条明确指出:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”患者腹胀满、偶有胃痛，舌暗红苔白厚腻就是典型的太阴病，故以理中汤主之。

2021年6月11日微信复诊，偶咽痛，痛感减轻，无腹胀，舌暗红，苔白厚腻较前明显减轻。诸症好转，守前方。