王某，女，50岁，2022年6月14日首诊。

主诉：右乳腺癌术后睡眠差一年余。

刻下见：患者睡眠差，梦多，易醒，心烦，潮热汗出，偶有怕冷，胃纳可，食冷后大便烂。舌红、点刺、润、苔薄，脉浮滑数。

既往史：2021年6月因乳腺癌后在外院行手术切除，具体病理不详，术后完成8程化疗并完成放疗，末次放疗时间2022年3月21日，目前内分泌治疗（自述需要服药10年）。末次月经：2021年6月22日。

过敏史：兰索拉唑片

中医诊断：不寐

证型：寒热错杂

西医诊断：睡眠障碍；乳腺癌术后

治法：滋阴清热

方药：知柏地黄丸加减

熟地黄15克 山茱萸10克 山药30克 茯苓15克 白术10克 黄芪10克 党参15克 续断片10克 地骨皮20克 莲子心5克 黄连5克 钩藤(后下)30克 知母10克 黄柏10克

水煎服，每天1剂，共7剂

2022年7月6日复诊:

上次用药后明显好转。停药后症状稍微反复，伴尿急。舌脉同前。去黄柏，加青蒿20克、牡丹皮10克、玫瑰花(后下) 5克。

水煎服，每天1剂，共7剂

临证体会

朱丹溪在《格致余论》中提到“阳常有余，阴常不足”，女人以阴血为本,经、带、胎、产、乳等生理现象均与阴血密切相关。此例患者年届七七，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”，处于肾阴不足，天癸不充，脏器衰竭，阴血亏损不足，血海生化乏源的病理生理状态。乳腺癌手术、放疗、化疗及内分泌治疗，更加耗伤人体正气，加重肾之阴阳亏虚。患者睡眠差，伴有潮热汗出，心烦为阴虚内热之象，舌红、点刺，苔薄，脉浮滑数为阴虚火旺之舌脉，可见肾阴亏虚为本。患者偶有怕冷，这种既怕冷又怕热的情况在围绝经期妇女比较常见，虽以阴虚为本，因阴阳互根互用，病久必阴损及阳，出现寒热错杂情况，治疗时应辨别主次，以知柏地黄丸为基础方化裁。

知柏地黄汤出自《景岳全书》，原名滋阴八味丸，在清代董西园所著《医级》卷十二中更名为知柏地黄丸，由六味地黄丸加知母、黄柏而成。该方有六味地黄丸之“三补”，即熟地滋补肝肾之阴，山茱萸补益肝肾，山药健脾滋肾，共成三补而以补肾为主。此方“补中有泻”，泽泻配熟地泻肾浊而不伤肾阴；丹皮配山茱萸泻肝火而柔肝阴；茯苓配山药渗脾湿而促脾运，即所谓“三泻”，其实是以泻为补，加上知母清上焦烦热、滋阴润燥，与苦寒之黄柏泻中下焦之火相须为用，更增强了滋肾阴清相火的作用。加用地骨皮以加强清虚热之功。少量续断补肝肾、行血脉，性平和，不至于过于温燥。患者久病，加之手术、放化疗，攻伐正气，用党参、白术及黄芪有补益脾胃，使得气血生化有源。

五脏作为情志的依存器官，在情志致病中发挥着重要作用。现代医学认为体神经、内分泌、免疫三大系统发挥着整体调控作用，是承担情志活动的统一系统，过度情志刺激最终引起免疫功能的改变而导致疾病的发生。这与情志致病不谋而合，因此在诊病过程中需要重视身心同治。本例女性患者，中年患病，心理压力大，情绪波动较大，加莲子心、黄连、钩藤以清心平肝安神。二诊时加少量偏温性之玫瑰花以疏肝解郁、活血化瘀。