作者：毛以林

做好中医临床的一个要点，就是要善于变通，不要刻守一些成法不敢超越。由于当今生活条件、饮食机构、生活环境的变化，更由于西医药对疾病演变规律的干扰，很多疾病的中医病机已不能仅从传统观点去认识。比如说2型糖尿病，中医认为其病机在于阴虚火旺，但由于降糖药的使用，就笔者所见，临床却以湿热中阻者为多。一些细菌感染性疾病，由于大量抗生素的使用，到中医就诊时，实热者已很少见到，而虚寒者尤为不少。然而，不管疾病怎么变化，其临证表现都那在中医的证候谱中找到。但这就对当今中医提出了更高的要求，不仅要学好一些经典的中医诊治技法，更重要的是要在临床善于变通。清俞震说：“盖以法也者，不过梓匠轮舆之规矩，病不以规矩为患，医第循规矩以为治，常者生焉，变者死焉，转恨医之法未备也。不知法岂能备，要在乎用法之巧耳。闻之名医能审一病之变与数病之变，而曲折以赴之。操纵于规矩之中，神明于规矩之外，靡不随手而应，始相法有尽而用法者之巧无尽也”。

肺痨久咳胸痛案

这是来自湖南省辰溪县的一位女性患者，中南工大一位离休教师的外侄女，这教师因肿瘤化疗后在我处行中医调理，效果不错，所以就介绍这患者到我这儿就诊。患者40岁，一年前出现咳嗽，胸痛，在当地人民医院检查确诊为3型肺结核，一直很规范地使用雷米丰、利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗。两周前复查胸片提示部分病灶纤维化。但患者诉这一年，咳嗽、胸痛一直没能很好的缓解，曾经过一个多月的静脉使用“抗炎药”，其后连续服用4个月的中药也无好转。

就诊的时候，通过问诊发现，该患者咳嗽一直咯白色的泡沫痰，量多，每咳胸痛，深吸气胸痛难忍，双下肢不温，气短乏力。视诊面色晦暗，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻。听诊左下肺有大量湿性罗音。其临床表现已和传统的肺痨描述有很大的差异，肺痨在中医中的描述是以咳嗽、咳血、盗汗、潮热、消瘦为主症，其病机以阴虚火旺为关键，尽管也可出现阴阳两虚的局面，但其多到了行将就木的时候。此病人咯白色的泡沫痰，量多，胸痛，双下肢不温，气短乏力。视诊面色晦暗，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，根据辨证当为系寒饮伏肺，痰阻胸络。根据中医方药对症的原则，当温阳化饮，通络止痛。而其所用之方当以苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤为基础方，而这些方是《内科学》肺痨章节中很难见到的。

有是证，用是方，开出这么张方来：生黄芪30、云苓20、干姜 6、细辛3、五味子10、桂枝10、白术10、桔梗10、旋复花10、茜草10、鹿角霜15、炙甘草10 ×7剂

当时坐在一边的学生就指出，老师你的方开错了。我问为什么，他说肺痨的病机是阴虚燥热，你怎么能开出个辛温的方来呢？呵呵。

7剂毕，患者复诊，咳减十分之七八，痰很少，左下肺的湿性罗音消失，胸痛明显缓解。效不更方，遂以上方带药10剂。

这方子很简单，就是苓甘五味姜辛汤合苓桂术甘汤温化痰饮，合用肝着汤加鹿角霜辛润通络，加芪补肺气，佐桔梗以排痰。

变通2字最为重要，当今西药的使用、生活条件的改善常常使很多病的病机演变已与教材所说的相去甚远，但千变万变，你只要掌握好证候谱，就能把握病机，“有是证用是药”，取效自在预料之中。