（一）膀胱蓄水证：

原文71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

语译：太阳病发汗后，由于消耗津液，会导致胃中一时性干燥而出现烦躁不得眠。若患者渴欲饮水时，可以少量与之，使胃燥得润，胃气调和，则病可自愈。若病人脉浮，小便不通利，身有微热，口渴饮水不止者，此非胃津不足，而为膀胱气化不利所致，用五苓散主治。

分析：太阳病汗不得法或发汗太过，可出现两种机转：

(1)汗后胃津不足：

胃中干——汗为津液所化，胃为津液之腑，汗多损伤胃津，故干燥。

烦躁不得眠——由于胃中干燥，口中大渴欲饮水所致。

处理方法：

欲饮水者，少少与饮之——由于汗多伤津，复伤阳气，若暴饮胃阳不及游溢，可致水停胃中。故可少少与饮，使胃津得复，胃气因和，其病自愈。

(2)汗后表邪随经入腑，影响膀胱气化，致蓄水证。

参考原文72、发汗后，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

解词：

(1)胃中干——指津液耗伤，胃中阴液不足。

(2)消渴—指口渴能饮，且饮不解渴的一种病症，非指后世的消渴病。

(3)烦渴——指口渴心烦。

(4)表里证——表指太阳证，里指蓄水证。

(5)水逆——因下焦蓄水而致小便不利，渴欲饮水，水入即吐的证侯。是因下窍不利，水无出路，水邪上逆，进而导致胃气上逆所致。

提要：论述蓄水证的证治。

成因：

1、太阳病治不得法，致表邪不解，循经入腑，膀胱气化失常；

2、太阳表证，太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能相对低下，此时饮水过多，致膀胱气化功能失常，水液内留。

主证与病机：

1、口渴,消渴,烦渴,渴欲饮水——膀胱气化不利，津液不能输布上承。

特点：(1)饮水量多，饮后不能止渴，故有“消渴”之称。

(2)饮水不能消受，伴心下痞满，水入则吐，故称“水逆”。

(3)喜热饮；

(4)无里热现象。

2、小便不利、小便少（只是小便少，并不是小便点滴不畅，尿道涩痛）——膀胱气化不利，水液排泄失常。

3、发热、恶风，脉浮或浮数——A外有表邪；B水蓄下焦，膀胱气化不利，致卫气闭郁。

4、渴欲饮水，水入即吐——水热互结，津不上承，故渴欲饮水；水饮内停，上干胃腑，胃失和降，水入拒而不受，故水入即吐

辨证要点：小便不利，小腹硬满或胀满，渴欲饮水但饮后欲吐，或兼发热恶寒，苔白滑，脉浮或浮数。

病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未罢。（本证不一定有表证）

治法：通阳化气行水，兼散表邪。

方药：五苓散。

猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。

上五味，杵为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

解词：白饮——即白米汤。《周礼》郑玄注：“稻曰白”。

方寸匕——古代量取药末的器具，大小约1寸见方，故名。秦汉1寸约2.3cm。今取边长2.3cm的正方形药匙，取五苓散以不落为度，称重为5-6g。

现代用法用量：猪苓5g，泽泻6g，白术5g，茯苓5g，桂枝3g。

上五味，杵为散,以白米汤和服5-6g,日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

方解：

桂枝辛温——解太阳之表，化膀胱之气

白术甘温——健脾胃之阳，化中焦之气

二苓泽泻——甘淡利水，疏通水道。

白术配桂枝，通阳之效捷；泽泻得二苓，利水之力足。合用则解表温阳，化气行水。

微热汗出或兼表，心烦水逆消烦渴，少腹里急溲不利，心下痞满脉浮数。

化气行水兼解表，二苓桂枝泽术和，白饮和服饮暖水，太阳蓄水用此药。

注意事项：

(1)本方服后宜多饮热水,帮助药物发挥作用。虽说多饮,每次饮水亦不宜过多。

(2)本方服后汗出，主要是膀胱气化已行，全身津液得以布散的反映。

(3)本方略有解表作用，主要作用是化气行水，恢复膀胱功能。其解表作用主要是通过利尿而解表，并无单纯解表作用。

案17——水肿（水钠潴留）：

患者，张某，女，80岁，2007年4月10日诊。

因患慢肝，医以甘利欣静滴2个月，致下肢水肿，尿量减少，血压升高，出现钠水潴留。诊其苔白滑而脉微浮，辩为水蓄下焦，气化不利。方选五苓散以化气行水。

猪苓15g，泽泻20g，白术15g，茯苓30g，桂枝10g。水煎服，5剂。

服3剂尿量增多，5剂服完，诸证消失。复查血压、电解质正常。

按：本例患者年高肾元本虚，气化无力，复因过用甘草甜素类药，使水钠潴留而水肿。五苓散温阳化气行水，以复膀胱之气化功能，故五剂而愈。

(二)饮停心下证：

原文73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

语译：伤寒汗出后，出现水液停蓄之证，如果口渴特别突出，当用五苓散治疗；若口不渴或口渴不甚，当用茯苓甘草汤治疗。

参考原文127、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

解词：苦里急——因小便不畅利，致少腹有急迫不舒之感。

提要：蓄水和水停于胃的鉴别。

成因：太阳表证期间，正气抗邪于表，里气（尤其胃气）相对不足，饮水过多，不能纳化，致水停胃脘（心下）。

分析：饮停心下的典型表现为：心下悸，口不渴，小便利，舌淡苔水滑，或伴见四肢厥冷。

心下悸——水停于胃，水气上逆，干扰于心。

口不渴——胃阳不足，水停胃中。必伴心下悸。

汗出而渴——表邪不解，随经入腑，水停下焦，气化不利，津不上承。

必伴小便不利。

小便利——指饮水后很快出现小便，且量较多。

提示：

A膀胱气化正常；

B脾阳虚升清能力不足。

里急——水停蓄于膀胱，气化失职，故见少腹急迫不舒。

四肢厥冷——水饮阻遏阳气布达。

鉴别：

水蓄膀胱—表邪入里,水热互结—下焦膀胱—口渴,小便不利—化气行水—五苓散。

水停于胃—胃阳不足,水饮不化—中焦胃腑—不渴,心悸肢厥—温胃化饮—苓甘汤。

辩证要点：心下胃脘部悸动不宁，推按之则水声漉漉，口不渴，脉弦而舌苔白滑。

病机：胃阳不足，饮停中焦。

治法：温胃化饮，通阳利水。

方药：茯苓甘草汤。

茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

现代用法用量：茯苓10g，桂枝10g，炙甘草5g，生姜15g。

水煎取汁，分3次温服。

方解：桂枝——辛温通阳；

茯苓——健脾利水

甘草——补虚和中

生姜——温胃散水。

重在温中健运，而不重利水。

现代应用：用治充血性心衰、心律失常、肺心病、产后尿潴留等病，以心下悸、口不渴、手足不温，小便不利为辩证要点。

临床体会：刑锡波认为，本方系扶阳温胃利水之剂。凡属胃阳不足，心下停水之证，不论有无表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不烦者有效，即心中躁烦不安者亦效如桴鼓。