胰腺癌案（张晓）

白术

签约讲师

时间：2021-04-06

徐先生，71岁。

脐左腹痛一个月。刻诊：自述胰腺癌肝转移，症状以少腹满痛为主，发作时向上蔓延至胃脘，以左小腹胀痛为著，牵拉左腰部，查无明显压痛，无恶寒身痛身痒等证。无恶心呕吐，二便可，纳可，睡眠有时受腹痛影响。2021年3月19日宝安人民医院全腹部CT检查：胰腺尾部肿块14*17毫米，肝实质见多发类圆形低密度影17*22毫米，双肾多发小囊肿6.1*8毫米，胆管结石5.5毫米，前列腺后方多发低密度英6.8 *9.7毫米，慢性萎缩性胃炎伴糜烂，多发肠息肉，升结肠直肠息肉样隆起0.5*0.6厘米和0.6*0.8厘米。双肺感染。肿瘤标志物：Ca125-254（0-35），癌胚抗原6.88（0-5），CA199大于12000（0-37）。西医诊断：胰尾部胰腺癌并肝内多发转移，胆管结石，肾多发小囊肿，前列腺囊肿，多发结肠息肉。耳前面颊黑斑多发，精神气色可，舌暗红，苔黄厚腻，舌下脉粗，脉滑。

辨病：胰腺癌

辨证：下焦湿热，淤血阻滞，痰毒泛滥

治则：清利湿热，活血化瘀，解毒化痰，辛开苦降

选方：四妙散、抵当汤、升麻鳖甲汤、黄连汤化裁

处方：苍术20克，薏苡仁40克，牛膝15克，黄柏10克，厚朴30克，水蛭10克，丹参30克，桃仁20克，大黄10克，蜈蚣2条，升麻30克，鳖甲20克，黄连10克，干姜10克，半夏10克，桂枝15克，甘草10克，人参15克。共5剂，日一剂，水煎服，两次分服。

这个病例给我不少疑问，师父一改往日黄连汤为主治疗胰腺癌的常规思路，对患者多发黑斑、囊肿、息肉、结石起了兴趣。师父认为，有诸内必行诸外，这是下焦淤血向上扩散，所以虽然中焦出了问题，但病来自于下焦。如果有外证先以小柴胡汤解表，患者现在不恶寒，身不痒，关节不痛，外证已解可下之，小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之。下焦湿热四妙散，下焦蓄血抵挡汤（没有虻虫用蜈蚣代替)，上热下寒用黄连汤，消解阳毒升麻鳖甲汤。

王三虎教授点评：

对于胰腺癌我依据“腹中痛，欲呕吐”的主症，辨为寒热胶结，以寒为主的黄连汤证，黄金昶教授以乌梅丸为主方的思路我经常用在以腹泻为主症的情况下。《中医抗癌进行时——随王三虎教授临证日记》马宇、黄育浩2021年3月4日记述了下焦淤血导致肝癌的病例，我也做了点评。思路打开后，见解自然不同。近日深圳的病例证明胰腺癌也可由下焦淤血而来。那么，下焦淤血从何而来呢，风邪由表入里使然。不然，下焦淤血证为什么要放在太阳病篇？张仲景在《伤寒论》106条明言“太阳病不解，热结膀胱……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”比较而言，《伤寒论》第124条：“太阳病六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。抵当汤主之。”第125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，抵当汤主之”。可以看出，抵当汤的病变范围要大，病情要重。你想，从“膀胱”到少腹，从“少腹急结”到“热在下焦，少腹当硬满”，尤其是“身黄，脉沉结，少腹硬，”这不明摆着肝转移了。所以用药要狠，光大黄桃仁不行，水蛭虻虫必须。

在张晓昨日的日记中，我已经将百合狐惑阴阳毒辨在一个病人身上。阴阳毒实质上是多种疾病毒邪泛滥的严重阶段。张仲景言“面赤斑斑如锦文”，我们以往多认为是红斑狼疮，红斑狼疮西医也常说是“系统性”，与仲景本意暗合。实际上许多肿瘤患者都有面部斑疹的表现，只是我们视而不见罢了。这几个月来，我发现多种癌症都可在一定阶段表现出面部斑疹或皮色改变，有暗红色，有鲜红色，有黑褐色，有青紫色，形状有有条丝状，斑块状，结节状，有黑痣状。今天就能拿出三个癌症患者的面部不同斑疹照片示众，积少成多嘛。至于全身皮肤有关的情况，还有待于同仁和我们以后逐步观察。