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四肢瘦削是指上、下肢由于某种病因引起的肌肉萎缩的症状。

 

《内经》有“脱肉”、“肌肉削”、“肌肉萎”、“破䐃脱肉”、“大肉陷下”的记载,即是指肘、膝、髀等高起处肌肉严重萎缩,及腿、臂、臀部肌肉明显消瘦的病证。

 

《素问•阴阳别论》中尚有“风消”,系指因热极生风,阴精亏损,肌肉消铄,发为全身消瘦,而不独四肢瘦削的病证。

 

《金匮要略》一书中亦有“消铄肌肉”的记载,乃指热盛耗伤津液而肌肉消铄。其中“酸削”是指肌肉萎缩又有瘦软的症状。

 

瘦削与肉痿不同,瘦削专指肌肉萎缩;肉痿是以痿软无力或瘫痪为主要表现的。后世文献常论及“羸瘦”、“尪羸”,乃全身瘦削,神形俱衰之症状,不独指四肢。

鉴别与治疗

常见证候


脾胃虚弱四肢瘦削:多见于青少年,四肢瘦削,以肩臀部为明显,上肢无力,下肢行走如鸭步,足踝内翻或外翻,足背呈弓形,面色苍白,神疲倦怠,纳食少馨,少气懒言,语声低微,舌淡苔白边有齿痕,脉细软。


肾精亏虚四肢瘦削:多见于婴儿,肌肉瘦削,手不能举,足不能立,发育缓慢,智力低下,常伴五迟(立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟)、五软(头项软、口软、手软、足软、肌肉软)症,舌淡苔白,脉沉细。


肝肾阴虚四肢瘦削:肌肉瘦削,四肢无力而颤抖,步履踉跄,筋惕肉瞤,甚则语言謇涩,吞咽时见呛咳,腰痠腿软,头晕目糊,五心烦热,夜寐不安,舌红少苔,脉细数或弦细。


肾阳四肢瘦削:肌肉瘦削,四肢无力,肌冷形寒,大肉脱陷,耳鸣耳聋,腰痠腿软,遗精阳痿,溲清便溏,舌淡胖,苔薄白,脉沉迟。


气血两虚四肢瘦削:肌肉瘦削,面色苍白,神疲困惫,头晕眼花,心悸气短,自汗盗汗,纳食少进,舌淡少苔,脉微细°


鉴别分析


脾胃虚弱四肢瘦削:多因饮食不节,后天失调,脾胃虚弱,气血生化乏源,以致水谷精微不能充养四肢肌肉而造成。《素问•太阴阳明论》:“四支不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用覆。”本证常见于偏食纳呆之青少年。睥主四肢,脾运不健,不能为胃行其津液,故纳食少馨,四肢无力。中气不足,故神疲乏力,少气懒言,语声低微,舌淡苔白边有齿痕,脉细软。治宜补益中气,方用补中益气汤加减


肾精亏虚四肢瘦削:多因先天禀赋不足,后天哺养失宜,导致肾精不足,髓海空虚,正气亏损,影响婴儿生长发育,造成四肢瘦削五迟五软智力低下等症。治宜补肾填精,方用加味六味地黄丸加减。


脾胃虚弱与肾精亏虚四肢瘦削二者不难鉴别,前者主要是后天失调,多发于青少年,辨证治疗着眼于脾胃;后者主要是先天不足,多发于婴儿,辨证治疗着眼于肾。但必须指出,肾精亏虚四肢瘦削,若后天调摄得当,注意护养,积极治疗,可取得较好的效果。


肝肾阴虚四肢瘦削:多因素体阴虚,或其它疾病后,重伤阴血,以致肝肾不足。肝藏血而主筋,肾藏精而主骨,肝肾阴虚则筋弱骨痿,四肢肌肉瘦削无力;肝阴不足,肝阳上亢,化风掉动,故筋惕肉瞤,四肢颤抖;足少阴肾经之脉,循喉咙、挟舌本,故肾阴亏损,造成语謇而吞咽困难;肾亏则腰府空虚,阴虚而生内热,故腰痠五心烦热,夜寐不安,舌红苔少,脉细数。治宜滋补肝肾,育阴潜阳,方用知柏地黄丸大补阴丸加减。若阴虚及阳,方用虎潜丸加减。


肾阳四肢瘦削:多因素体虚弱,或其它疾病后,重伤阳气,以致脾肾阳虚。脾主运化。肾主温煦。脾运失司则无以输布津液肾阳不足则无以温腾蒸煦,津液不能滋养四肢肌肉筋骨,造成肌肉瘦削或大肉脱陷,四肢无力,耳鸣耳聋,阳痿遗精腰痠腿软;阳虚则外寒,故形寒肢冷,溲清便溏,舌淡胖,脉沉迟。治宜温补睥肾,方用金匮肾气丸加入参、白术、淮山药等。


肝肾阴虚与脾肾阳四肢瘦削二证的相同点是肾亏,但一以阴虚为主,重在肝肾;一以阳虚为主,重在脾肾。且多见于青壮年。这和肾精不足四肢瘦削之禀赋不足,发于婴儿有显著区别。而脾肾阳虚与脾胃虚弱的辨证,前者可见形寒肢冷,小便清长阳痿遗精等阳虚的表现;后者则见纳减神疲,声低懒言等气虚的表现。


气血两虚四肢瘦削:多系上述诸证的进一步发展,即气虚及血,阳虚及阴,由于阴阳互根,气血相关,后期常致气血两虚。而见肌肉瘦削,四肢无力,头晕眼花,神疲困惫,心悸气短,自汗盗汗,舌淡少苔,脉微细等症。治宜大补元气,滋养阴血,方用人参养营汤。


四肢瘦削虚证为主,体虚则外邪易侵,往往形成虚中夹实的证候。不及时清除外邪,亦可加剧本症的发展。


此外,《素问•痿论》提出:“治痿独取阳明”的治疗原则,不仅适用于针刺,对内科临床亦有指导意义。盖脾胃健则化源自足,气血旺则痿证及肌肉瘦削可愈。

文献与评述

中医临证备要•四肢消瘦》:“四肢局部肌肉消瘦,常见于‘痿证‘和‘鹤膝风’等……。凡重病久病,发现臂部、胫部大肉瘦削,古称‘䐃肉脱',为不治证候之一。”

 

中医临证备要•消瘦》:“形体日渐消瘦,常见于虚损病证,因脾主肌肉,应结合主证培养中焦气血”。

“肌肉消瘦,以四肢大肉尽脱最为严重,……。妇女无病而形消骨立,《东医宝鉴》曾经特别提出,认为亦由气血不充,用人参煎汤送服谷灵丸。”

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