失眠

不寐，是指经常性的睡眠减少而言，或不易入睡，或寐而易醒，醒后不能再睡，甚或彻夜不眠。

本症《内经》称 “目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”；《难经》始称“不寐”；《中藏经》称 “无眠”；《外台秘要》称 “不眠”；《圣济总录》称 “少睡”《太平惠民和剂局方》称“少寐”；通常称为“失眠”。

凡因天时寒热不均，被褥冷暖太过，睡前饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，或因精神刺激，思虑太过而致偶然不能入睡者，不属病态。若因疼痛、喘咳、瘙痒等而致的不能入睡，不属本条讨论范围。

常见证候

心阴亏虚不寐：不易入睡，心悸而烦，多梦健忘，潮热盗汗，手足心热，口燥咽干，舌红少津，脉细数。

心肾不交不寐：难以入睡，甚则彻夜不眠，头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，健忘多梦，腰膝痠软，遗精，舌红少苔，脉细数。

心脾两虚不寐：失眠，多梦易醒，面色少华，身体倦怠，气短懒言，心悸健忘，食少便溏，舌淡苔薄，脉细弱。

胆虚气怯不寐：恐惧不能独自睡眠，寐而易惊，如人将捕之，心憺憺然，头晕目眩，善太息，或呕苦汁，舌质胖淡，脉细弱而缓。

肝经郁热不寐：睡卧不宁，多梦易醒，烦躁易怒，胸胁胀满，善太息，口苦目赤，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。

痰热扰心不寐：睡卧不宁，多梦易醒，心烦不安，胸闷多痰，恶心欲呕，口苦而粘，舌红苔黄腻，脉滑数。

心火亢盛不寐：失眠多梦，胸中烦热；心悸怔忡，面赤口苦，口舌生疮，小便短赤疼痛，舌尖红，脉数有力。

余热扰膈不寐：难于入寐，坐卧不安，虚烦不宁，胸膈窒闷，嘈杂似饥，舌质红，苔薄黄，脉细数。

鉴别分析

心阴亏虚不寐与心肾不交不寐：二者皆为阴虚而致不寐，前者为心阴亏损，后者为肾阴不足。心阴亏虚不寐是心阴不足，心阳偏旺，阴不敛阳，心神不宁而致。心阴亏虚，心阳偏旺，阳不入阴，故不易入睡。其辨证要点，眠而多梦易醒，心悸健忘，□燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，舌红少津、脉细而数。心肾不交不寐是因劳倦内伤，肾阴匮乏于下，不能上济于心，心火独亢于上，不能下交于肾，心肾水火不能相济而致。正如《古今医统》所说：“有因肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不得眠者。”其与心阴亏虚不寐的鉴别要点是，除心阴不足，心火偏旺的证候外，不寐之症多较严重，甚则辗转反侧，彻夜不眠，兼见头晕耳鸣，腰膝痠软，遗精等肾阴虚之征。心阴亏虚不寐，治疗当以滋心阴，养心神为主，方用天王补心丹加减。心肾不交不寐治疗宜滋肾水，降心火，交通心肾，方选黄连阿胶汤合交泰丸化裁，《冷庐医话》主张用半夏、夏枯草交通心肾，亦可配用。

心脾两虚不寐与胆虚气怯不寐：两证皆为虚证，前者为心脾气血不足，后者为胆气虚。心脾两虚不寐由于思虑劳倦，伤及心脾，脾气虚弱，气血生化之源不足，血不养心，以致心神不安，而成不寐。《类证治裁》：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”其辨证要点：除不寐外，尚有心悸健忘，肢倦神疲，面色少华，饮食不香等血虚症状。胆虚气怯不寐常由卒然惊恐，气陷胆伤，以致决断无权，故恐惧而不能入睡。辨证要点：惊恐而不能独自睡眠，寐而易惊醒，头晕目眩，心中惕惕然等症状。治疗原则两者亦不同，心脾两虚不寐治宜健脾益气，养血安神，方选归脾汤、八珍汤加炒枣仁、远志夜交藤等。胆虚气怯不寐治宜温胆益气宁神，方选肝胆两益汤、无忧汤等。

肝胆郁热不寐与痰热扰心不寐：二者皆为实证、热证。前者是肝胆气郁化火，后者为痰热蕴积扰心。肝胆郁热不寐是由恼怒伤肝，肝气失其条达疏泄之职，郁久化火；或酒食不节，湿热聚于肝胆，蕴积化火。火热上炎，扰乱神明，心神不安，故睡卧不宁，多梦易醒。肝胆气郁则烦躁易怒，胸胁胀满，太息则舒；气郁化火则口苦目赤，小便黄，舌红脉数。痰热扰心不寐为脾运不健，或嗜食肥甘，聚湿酿痰，痰蕴化而为热；或热邪侵袭入里，灼津烁液，烁结为痰，痰热扰动心神所致。其不寐特点亦为睡卧不宁，多梦易醒，烦躁不安，但必兼痰热之证（胸闷多痰，恶心欲呕，脉滑而数）。其与肝胆郁热不寐之鉴别要点：肝胆郁热不寐烦躁易怒，胸胁胀满，口苦目赤，脉弦而数；痰热扰心不寐胸闷多痰，恶心欲呕，口苦而粘，脉滑而数。肝胆郁热不寐治宜清热泻火安神，方选龙胆泻肝汤、清胆竹茹汤加龙齿、珍珠母、磁石之属；痰热扰心不寐，治宜清热化痰安神，方选黄连温胆汤、导痰汤加味。

心火亢盛不寐与余热扰膈不寐：二者亦为实证、热证。前者是心火独亢，后者为病后余热未清。心火亢盛不寐是烦劳伤心，心火独盛，心神不守，故失眠多梦而见胸中烦热；心悸怔忡，火热上炎则面赤口苦，口舌生疮；心移热于小肠，则小便短赤，疼痛滞涩。余热扰膈不寐是热病后期，余热未清，热扰心神而致，故坐卧不安，失眠而心烦，胸闷、嘈杂似饥。二者当不难区分。前者治宜清心安神，方用导赤散送服朱砂安神丸。后者治疗须清热除烦，多用竹叶石膏汤、栀子豉汤。

总之，不寐一症，有虚实之异，临证首先当别虚实。凡虚证不寐者皆正气不足，不寐多为渐致，证有血虚、阴虚、气虚的不同，而以阴血虚者为常见，治疗以扶正为主,兼以安神。凡实证不寐者，多是邪扰心神，不寐多为暴起，其表现为不易入睡，卧起不安，证有郁热、心火、痰热等区分。治疗以清热泻火，清热化痰诸法，邪祛则神自安。

《景岳全书•不寐》：“不寐虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”

《温病条辨•下焦篇》汪按：“不寐之因甚多，有阴虚不受阳纳者，有阳亢不入于阴者，有胆热者，有肝用不足者，有心气虚者，有心液虚者，有跷脉不和者，有痰饮扰心者。”