刘某，女，时年60岁，初诊：2022年2月15日。

　　患者自述失眠10余年，病情反复，长期服用中西药及针灸治疗，效果不佳。

　　【首诊证候】

　　症见：入睡困难，容易惊醒，睡眠浅，伴有头晕、头痛，心悸，记忆力差，眼花，腰痛，口干口苦，纳食一般，夜尿频繁，大便较硬。舌淡红、苔薄白，脉弦细，双寸上脉，寸先跳。

　　辅助检查：头颅MRI示：右侧基底节区及左侧放射冠缺血梗塞灶。其余各项理化检查无异常发现，血压正常。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：不寐（阴虚火旺，肝气郁结）。

　　西医诊断：1、失眠症；2、脑梗死后遗症

　　治法：滋阴降火、疏肝理气。

　　处方：柴胡10克、黄芩10克、黄连5克、茯苓20克，桂枝10克、赤芍10克、熟附子3克、麦冬20克、干姜5克 、炙甘草10克、川牛膝10克、龙骨20克（先煎）、牡蛎20克（先煎）、生地20克、竹茹10克。共14剂，每天1剂，水煎服。

　　【随诊过程】

　　二诊：3月3日

　　自述用药后，睡眠好转，头晕、心悸、眼花的症状亦减轻，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。虚火渐化，原方基础上加大黄10克、法半夏20克，共14剂。

　　【按语】

　　失眠患者多为脑力劳动者，或性格内向，喜深思熟虑之人，因思虑过度则伤神，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。《医宗必读》将失眠原因概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。该患者脉弦细，提示心肝肾不足，本质是虚证，肾虚可见腰痛。长期肝肾不足，虚火滋生，阳不入阴则发失眠，正如《景岳全书》所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”故首次用药先顾及患者久病正虚，以“扶正”为主，配合桂甘龙牡汤引火下行。方中桂枝、炙甘草、煅龙骨、牡蛎合用，可镇惊潜阳，补心摄精。因患者久病体虚，要顾护根本，遂予生地、麦冬滋肝肾阴，附子、干姜温阳，所谓善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭；柴胡疏肝行滞，使补阴而不滞；竹茹降逆化浊，黄芩、黄连清泻虚火；川牛膝补肾强腰，同时为引药力下行至下焦。全方达到标本兼顾的作用。

　　二诊时，患者症状缓解，寸上脉好转，仅表现为寸强，说明上炎虚火已下降大半。故原方基础增加大黄、法半夏，达到泻热作用，加强“祛邪”，同时还可泻大肠经热，改善大便粘滞。