一、仲景原方证述要

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》第301条，组成为：麻黄二两（去节），细辛二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。仲景原条文谓：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”

本方用麻黄发汗解太阳之表，用附子温补少阴真阳。妙在用细辛，可祛寒逐饮，其配麻黄可走表散寒，配附子可温里扶阳。方中附子温阳扶正固本，与麻黄相配伍，可使麻黄发汗而不至于损伤阳气。全方温阳解表、散寒逐饮，可治疗少阴表证兼寒饮者。

麻黄附子细辛汤证：发热，恶寒，无汗，脉沉。

二、叶氏应用心法

（一）加减变化

1．用于治疗呕吐足跨趾硬强而痛

某，呕逆吐涎，冲气攻心。足大拇指硬强而痛。淡昊萸、熟附子、独活、北细辛、当归、汉防己。（《临证指南医案•腰腿足痛》）

方证解释：本案呕逆吐涎，冲气攻心为胃中虚寒，故取吴茱萸汤法用淡吴萸温胃止呕；大跨趾硬强而痛为寒痹痛，故用熟附子、独活、北细辛为变通麻黄附子细辛汤法以独活代替麻黄温经止痛；病变部位与足厥阴经有关，故取当归四逆汤法加当归养血通脉；硬强为水湿，故仿木防已汤法加汉防己祛经络水湿。

2．用于治疗阴疟下肢肿

阴疟四月，汗泄，下肢肿。早服八味丸。淡附子、细辛、生白术、泽泻。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）

方证解释：本案为阴疟，症见汗泄，下肢肿。此阳虚水肿。方用麻黄附子细辛汤，因汗泄，故去麻黄，以附子、细辛温阳散寒而透内陷的阴疟之邪；用生白术、泽泻，为泽泻汤法以利水消肿。另用八味丸早服以温肾利水。

3．用于治疗阳微阴结的肿胀

某，阳微阴结，肿胀。附子、苡仁、白术、木防己、泽泻、细辛。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案症见肿胀，由阳虚阴浊凝结所致。方用附子、细辛，为麻黄附子细辛汤去麻黄法以温阳散寒，通阳破结；用白术、泽泻，为泽泻汤法以利水逐湿；用木防己、苡仁，为变通木防己汤法以祛经脉之湿。

叶氏在用小柴胡汤与鳖甲煎丸变制青蒿鳖甲汤法的基础上，又结合麻黄附子细辛汤，三方合法，变制出下焦青蒿鳖甲汤法。叶氏案如下。

王十八，夜热早凉，热退无汗，其热从阴而来，故能食，形瘦，脉数左盛，两月不解，治在血分。生鳖甲、青蒿、细生地、知母、丹皮、竹叶。（《临证指南医案•温热》）

方证解释：本案症见夜热早凉，热退无汗，能食，形瘦，脉数左盛。从“治在血分”分析，所谓“热从阴而来”是指热自血分而发，气属阳，血属阴，故曰热从阴分而来。血分阴津损伤，热伏难以透出为其病机的关键，方用生鳖甲领细生地凉血滋阴；青蒿领竹叶透热外出；知母、丹皮凉血泄热。

吴瑭采辑此案，删去“能食，形瘦，脉数左盛，两月不解，治在血分”等语，减方中竹叶，制订出《温病条辨•下焦篇》第12条下焦青蒿鳖甲汤方证。

三、讨论与小结

（一）叶氏变通应用麻黄附子细辛汤的基本思路与手法

叶氏用麻黄附子细辛汤的医案比较少，在加减应用方面仅三案。这三案均无发热、恶寒、无汗等麻黄证，故不用麻黄。“某，呕逆吐涎”案因大跨趾硬强而痛，故用独活代替麻黄以止痹痛，另加当归、防已通络止痛。“阴疟四月”案，因汗泄、下肢肿，故去麻黄，合泽泻汤温阳利水。“某，阳微阴结”案因阳微阴结而肿胀，故合泽泻汤逐湿利水、合变通木防已汤法逐经络水湿。

在变制新法方面，叶氏独出心裁，仿麻黄附子细辛汤法，结合小柴胡汤与鳖甲煎丸变制出下焦青蒿鳖甲汤法，为温病阴液损伤，热邪深伏阴分证的论治开创了新的治法。

（二）叶氏对仲景麻黄附子细辛汤方证的创新与发展

在上述《临证指南医案•温热》王十八案，叶氏巧妙地变制出下焦青蒿鳖甲汤法。麻黄附子细辛汤证为：“少阴病，始得之，反发热，脉沉”；本案证为：“夜热早凉，热退无汗”，“脉数左盛，两月不解”。麻黄附子细辛汤证为伤寒寒邪深人少阴，真阳虚损而寒邪不得外解；本案证为温病热邪深入血分，下焦真阴损伤而热邪不能透达。证和病机有可类比性，方则也类比而制出：麻黄附子细辛汤以附子温少阴真阳而祛陷人阴经之寒；下焦青蒿鳖甲汤用生鳖甲、细生地滋少阴真阴而搜泄深人血分之热。麻黄附子细辛汤以麻黄辛温发汗，解寒邪外出；下焦青蒿鳖甲汤用青蒿、竹叶辛凉清透，透热邪外出。麻黄附子细辛汤以细辛内助附子而温阳，外助麻黄而散寒；下焦青蒿鳖甲汤用知母、丹皮内助鳖甲、生地以凉血滋阴，外助青蒿、竹叶以泄热达邪。由此变制出了“治在血分”的青蒿鳖甲汤法。

由于此方有青蒿、知母，这是叶氏变通小柴胡汤，以青蒿代替柴胡，以知母代替黄芩的手法。另外，鳖甲煎丸有柴胡、黄芩、鳖甲、丹皮，此方中也有鳖甲、丹皮，并有代替柴胡、黄芩的青蒿、知母，因此，叶氏变制下焦青蒿鳖甲汤的思路与根据，不仅有麻黄附子细辛汤法，而且有鳖甲煎丸与小柴胡汤法。

吴瑭根据此案制订出《温病条辨》下焦青蒿鳖甲汤方证，将之作为下焦温病治法之一，与黄连阿胶汤、加减复脉汤共同组成温病热邪深人下焦，肝肾真阴损伤病证的三大治法。叶氏此方经吴瑭发扬光大，后世广泛用其治疗温病热邪深伏阴分，血热瘀滞，阴液耗伤，伏热难以透达的复杂病证。目前更有人用此方治疗系统性红斑狼疮、干燥综合征等免疫性疾病，以及不明原因性发热，从而使叶氏的经验得到了进一步的发扬。由此来看，叶氏变制的这一治法，不仅创新发展了仲景的麻黄附子细辛汤方证，而且为温病治法理论的发展作出了重要的贡献。

（三）吴瑭对叶氏变通麻黄附子细辛汤法的继承与发展

吴瑭根据上述《临证指南医案•温热》王十八案，在《温病条辨》制订出下焦青蒿鳖甲汤方证，以其治疗温病深人下焦，伏于阴分的发热。

下焦青蒿鳖甲汤方证

出自《温病条辨•下焦篇》风温温热第12条：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。”此方组成为：青蒿二钱、鳖甲五钱、细生地四钱、知母二钱、丹皮三钱。水五碗，煮取二杯，日再服。吴瑭称此方为“辛凉合甘寒法”。

下焦青蒿鳖甲汤以鳖甲滋阴入络搜邪，青蒿芳香清透，两药配伍，组成了滋阴透邪的基本手法，犹如吴瑭所云：“此方有先人后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”由于本方证的病机深在血分，因此，用生地、丹皮凉血散血，配合鳖甲滋阴凉血透络；知母苦寒，既能滋阴，又可清热泻火，与青蒿配合则清热透泄，与生地配合则滋阴清热。全方凉血散血通络，滋阴清热泻火，透邪热从血分阴分外达而出。吴瑭对于本方的方义作了精辟的解释：“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗，邪不出表而仍归阴分，更可知矣，故曰热自阴分而来，非上中焦之阳热也。邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，人肝经至阴分，既能养阴，又能人络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。”