1.一般信息

张某，女，67岁，就诊于1961年9月。

2.病史

主诉：进食困难，加重2个月。

现病史：患者因饮食梗阻，难以进食，食后噎塞、呕恶，近2月不断加重，前往某职工医院就诊。除上述症状外，兼见胸闷、胸骨后隐痛，口苦、时吐痰涎，大便干结、常多日不行，肢体羸瘦，精神疲惫、抑郁。面色㿠白无华，眼圈略显青灰色，舌体瘦缩，舌质暗红，舌面无津，脉象细弦、微涩。经该院外科诊断为食管癌。放射科钡餐造影显示食管下端近贲门处约有拇指头大肿块，病理切片为鳞状细胞癌。后去北京某医院复查，诊断同前，并已有锁骨上、腹股沟等处淋巴结转移，外科认为已非手术适应症。

二、中西医诊断及诊断依据

中医诊断：噎嗝（气郁瘀滞证）。

西医诊断：食管癌。

辨病辨证分析：胸闷、胸骨后隐痛，口苦，为气郁瘀滞之象，气郁进而阻隔于食道，出现饮食梗阻，难以进食，食后噎塞、呕恶，前往医院诊断为食道癌，为中医之噎嗝。大便干结、常多日不行，舌面无津，为肺胃津耗之象。

三、干预措施

治法：开郁祛瘀，润燥化痰为主。

处方：北沙参15 g、丹参10 g、当归12 g、川贝母6 g、苦杏仁10 g、郁金10 g、瓜蒌皮10 g、砂仁壳5 g、桃仁10 g、红花5 g、荷叶蒂10 g、杵头糠10 g。

20剂，水煎服，日1剂。

二诊：尽剂后，食后梗阻明显减轻，能吃半流质饮食。近半月来未有呕吐，口已不苦，胸闷、胸骨后隐痛亦见轻缓。面色好转，眼圈青灰色渐淡，唯痰涎仍多。

处方：北沙参15 g、丹参10 g、当归10 g、川贝母母10 g、苦杏仁10 g、瓜蒌皮10 g、枳壳5 g、姜半夏6 g、砂仁壳5 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花5 g。

20剂，水煎服，日1剂。

三诊：尽剂后，诸症悉缓，痰涎明显减少，能进软食，体重增加，患者心情舒畅。后经放射科检查，局部肿块缩小过半，原淋巴结肿大处亦相应消减。患者但觉咽干，胸微闷，大便偏于干燥。遂以琼玉膏加味方以竟全功。

治法：宜前法出入。

处方：吉林参60 g、生地黄150 g、茯苓60 g、瓜蒌皮75 g、半夏曲60 g。

上方浓煎取汁，兑入白蜜1斤，炼蜜收膏，1匙/次，2次/日，温开水冲服。

之后4年中，曾2次接到其家属来信，告称患者食眠如常，噎膈诸症未见复发。

临证体会

“噎膈”是由于食道干涩或食管狭窄导致吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食而复出的疾患。“噎”即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；“膈”为格拒，指饮食不下。“噎”虽可单独出现，而又每为“膈”的前驱表现，故临床往往以“噎膈”并称。西医所说的食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管炎、食管狭窄等均可参照本病论治。

“噎膈”的病名见于宋·严用和《济生方》，但关于其症候的描述则早见于《黄帝内经》，有“饮食不下，膈塞不通”，“三阳结，谓之膈。”等记载。隋•巢元方《诸病源候论》将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎和忧、恚、气、寒、热五膈，指出精神因素对本病的影响甚大。宋•严用和《济生方•五噎五膈论治》认为：“阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，结于胸膈，则成膈，气留于咽嗌，则成五噎。”并提出了“调顺阴阳，化痰下气”的治疗原则。元•朱丹溪《脉因证治•噎膈》提出“润养津血，降火散结”的治法，侧重以润为通。清•叶天士在《临证指南医案•噎膈反胃》指出“脘管窄隘”为本病的主要病机。近代张锡纯《医学衷中参西录》认为噎膈“不论何因，其贲门积有瘀血者十之七八”，强调活血化瘀在治疗中的重要性，并指出预后与“瘀血之根蒂未净，是以有再发之”有关。

余师在长期的临床实践基础上，总结噎膈的发病原因除局部感受物理、化学刺激外，情志致病也是重要的因素。噎膈初期偏于气结者，治当以解郁润燥为大法；后期，易造成阴血匮乏，局部气结血瘀。总起来说以肺胃津耗，气郁血虚，痰滞瘀结为主要病机。因此治疗上重在解郁、润燥、化痰、除瘀之法。依法立方，拟定通治方（加味启膈散）为：北沙参15 g、丹参10 g、当归12 g、川贝母6 g、杏仁10 g、郁金10 g、瓜蒌皮10 g、砂仁壳5 g、桃仁10 g、红花5 g、荷叶蒂10 g、杵头糠10 g。该方是在《医学心悟》启膈散（沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶蒂、杵头糠）基础上化裁而来，方中北沙参、当归、丹参润燥益血；郁金、瓜蒌皮、杏仁、川贝母开郁化痰；桃仁、红花、砂仁、荷叶蒂、杵头糠活血除瘀启膈。杵头糠首载于《名医别录》，是粳米、稻米、粟米的谷壳。味辛、甘，性热，是治疗噎膈的要药。陶弘景说：“治噎用此，亦是舂捣义尔。天下事理，多相影响如此”。

津伤便秘者加增液汤（玄参、麦冬、生地黄）、麻子仁10 g，生津润肠通便；长期饮食不下，气血亏虚者，加八珍汤补气益血；面色㿠白，精神疲倦，形寒肢冷，肾阳虚衰者，加右归丸温肾壮阳。

根据此患者脉症，病属噎膈晚期，气郁瘀滞，肺胃津耗。初诊时余师以通治方原方治疗，开郁化瘀，润燥化痰。二诊时患者诸症悉减，唯痰涎仍多，因而在原发基础上加姜半夏，以增强祛痰之药力。三诊时患者诸症悉缓，痰涎明显减少，能进软食，但仍存在燥象，气阴不足，因此用琼玉膏加味方养阴益气化燥，兼能化痰宽中调胃。由于用药中病即止，故能使重病转危为安。