周某，男，37岁，2023年9月3日初诊。

主诉：反复腹胀10余年，加重1年。

现病史：10余年前患者无明显诱因下出现腹胀不适，反复发作，曾于外院诊断为“慢性胃炎”(具体诊治不详)。1 年来患者上述症状加重，甚至吃几颗葡萄都会出现腹胀，大便次数多，或溏烂或量少，肠鸣，吃生冷、辛辣或甜食后明显，矢气多、臭秽。无反酸嗳气，胃纳可。平素怕冷怕风，皮肤瘙痒时发，严重时心情烦躁。

既往史：慢性荨麻疹多年。

舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉细弱。

中医诊断：腹胀 肝脾不调

处方：苓桂术甘汤合四逆散加减

茯苓30克 桂枝10克

炙甘草10克 炒白术10克

北柴胡10克 葛根30克

炒枳壳10克 海螵蛸20克

木香5克(后下)

砂仁5克(后下)

醋延胡索20克 赤芍10克

川楝子15克

共7剂，每天1剂，水煎服。

2023年9月15日二诊：

患者腹胀较前减轻，大便次数减少，仍不成形，但程度较前好转。肠鸣及怕冷减轻，自觉舒畅。皮肤瘙痒减轻，不会引起烦躁。舌稍偏红，苔薄黄稍腻，脉沉细弱。

上方去柴胡、赤芍、海螵蛸、川楝子，加广藿香 20 克、干姜5克、党参15克。共7剂，每天1剂，水煎服。

2023年9月27日三诊：

患者腹胀较前进一步减轻，大便成形。下午开始到晚上有腹胀腹部下坠感，不进冷食不明显。舌脉同前。

上方去广藿香、葛根、干姜、党参，加姜厚朴10克、清半夏10 克、醋香附10克。共7剂，每天1剂，水煎服。

临证体会：

本案患者为青年男性，反复腹胀10余年，提取其主症为：腹胀，便溏，怕冷怕风，肤痒，舌淡红，苔白厚，脉沉细弱。辨证考虑脾胃虚弱为根本，脾胃气机升降失常，中焦不畅，清浊不分。正如《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生䐜胀”。病程长久，情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃；脾运化失常，痰湿内生。此种腹胀轻则闷、重则痛，患者突出特点是肠鸣明显，考虑脾虚水走肠间，故选方苓桂术甘汤合四逆散加减。

苓桂术甘汤源于《伤寒论》第67 条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”此为伤寒误吐误下，伤及脾胃而发，方中以甘淡之茯苓健脾渗湿，桂枝辛温，温阳化气，配伍茯苓以通阳利水，温化痰饮；佐甘苦温之白术以健脾益气燥湿，甘草甘缓补中。

本案患者非单纯以虚为主，患者平时性情较为细腻，加之久病，思虑偏多，肝气不舒，气机不畅，故同时从肝论治，合四逆散加减。四逆散出自《伤寒论》第318 条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 其主要病机为阳郁不舒，用四逆散以调和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾，条达气血。

首诊方用柴胡疏肝解郁，枳壳行气宽中、消除胀满，赤芍代白芍加强活血之功，防止白芍寒凉伤及脾胃；加延胡索、川楝子，配海螵蛸增强理气止痛之效；葛根升阳止泻并解肌；加木香、砂仁健脾和胃，合香砂六君之意。二诊患者诸症减轻，尤其腹胀便溏均较前好转。见舌苔由白厚转为薄黄稍腻，中焦气机运化得以恢复。守方调整，减其疏通攻邪之力，加干姜、党参温补中焦，加广藿香以芳香、化浊、和中。三诊时患者已无腹泻，考虑脾阳较前恢复，去广藿香、葛根、干姜、党参；腹胀腹坠，考虑痰气互结，与肝气不舒相关，以半夏、厚朴化痰除满，香附疏肝解郁、理气宽中。

临床上肝脾不和导致的上有胀闷下有泄泻并不少见，其特点常为病程长久、反复发作，易受饮食偏嗜、情绪影响。四逆散为代表方剂，其化裁的常用方剂有柴胡疏肝散(肝气郁滞)、逍遥散(肝郁血虚脾弱)，还有以痛而作泻为特点的痛泻要方(肝旺脾虚)，以上几个方剂在临床上都应用广泛，疗效肯定。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“见肝之病，知肝传脾”肝脾之关系密切如此，消化不良并有气郁血瘀导致的胀闷疼痛不适，从肝论治的机会较多。