何某，男，时年42岁，因“发现乙肝表面抗原阳性20余年，腹胀3年余，加重伴肢肿1周”于2016年05月25日初诊。

【发病过程】

患者20余年前体检发现乙肝表面抗原阳性，未予重视及系统诊治。2013年1月开始出现腹胀，在外院查腹部B超提示肝硬化、腹水，肝功能提示转氨酶轻度异常，乙肝病毒DNA定量为1.0×10e7copies/ml，诊断为乙肝肝硬化失代偿期，遂开始服用恩替卡韦 0.5mg qd 及利尿等治疗，症状时有反复。1周前患者腹胀加重，伴双下肢浮肿，乏力，无身目黄染，无恶心呕吐，遂来诊。

【首诊证候】

刻诊症见：精神疲倦，困倦乏力，腹胀，双下肢浮肿，口干不苦，纳眠尚可，小便黄，大便可，舌暗红，边尖齿痕，苔白腻，脉沉弦滑。

既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病、肾病等内科病史；否认结核、伤寒等传染病史；否认外伤、手术及输血史。否认吸烟史，间断少量饮酒史，否认其他特殊不良嗜好。

查体：神清，肝病面容，全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染，胸颈部毛细血管扩张，肝掌征（+），蜘蛛痣（+），腹部稍膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾叩击痛（-），移动性浊音（+），肠鸣音5次/分，双下肢轻度凹陷性浮肿，扑翼样震颤（-）。

辅助检查：肝功12项：ALT 55U/L，AST 45U/L，ALB 32.5g/L，GLB 46.8g/L，TBIL 24.0umol/L，DBIL 18.2umol/L。血常规：WBC 5.64×10E9/L，RBC 4.01×10E12/L，Hb 118g/L，PLT 90×10E9/L。生化7项、血氨、凝血3项等均未见明显异常。

【辨证论治】

西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期。

中医诊断：臌胀（肝郁脾虚，湿浊内阻）。

治则治法：以标本兼治为则，以疏肝健脾、祛湿化浊利水为法。

处方：苍牛防己黄芪汤加减。苍术40g，土白术30g，怀牛膝30g，防己15g，黄芪30g，党参15g，大腹皮30g，白芍10g，路路通15g，炒薏苡仁30g，郁金15g，桂枝5g，田七片15g，藿香15g，石菖蒲15g，佩兰15g，共7剂，上药加水800ml，煎取200ml，温服，日一剂。

【随诊过程】

二诊：

服上药后复诊，二诊患者腹胀、肢肿已消退，诸症改善，仍自觉肢体困倦，舌暗淡，边尖齿痕，苔薄白稍腻，脉沉弦滑。于前方去桂枝、石菖蒲，改苍术50g，共7剂，上药加水800ml，煎取200ml，温服，日一剂。

服药后，患者肢体困倦改善明显，腹胀、肢肿未再反复，后坚持门诊随诊，病情稳定。

【按语】

池教授认为，岭南地区地处南海之滨，降雨较多，空气湿度较大，故民病多湿证。苍术为燥湿常用药物，常规剂量为15～30g。一般较重的湿证，如苍术用至30g，大多可取效。但对某些顽固性湿证，常需重用至50g或以上才能显效，然苍术重用不当，亦有导致汗多及伤阴动血之虞。

据池老师经验，重用苍术安全有效必须注意以下5个指征或条件：1.舌苔必须是白厚腻、黄厚腻或灰黑厚腻者；2.平素无出汗或出汗少者；3.无阴虚、血燥、津枯表现者；4.消化道无活动性溃疡及其他出血表现者；5.经常规剂量苍术治疗后湿邪不除者。临证不可不察。治疗湿浊证须用好苍术。苍术走而不守，白术守而不走，故白术善补，苍术善行，泄水开郁，苍术独长，此为本例重用苍术妙处之一。其二，泻肺利水、消肿之品及西药利尿剂，皆为寒凉剂，虽有益气健脾理气药物，亦不能抵御其克伐阳气之弊。重用苍术则脾阳得以助，阳足则脾得以运，湿浊岂有不消之理？

（本案编写：蔡高术、谢玉宝）