结胸、脏结和痞证均首见于《伤寒论》太阳病篇中，是太阳病误治后的变证。三种病证既相类似又有不同，临床容易混淆，以下试作分类鉴别，抛砖以引玉。

1.结胸、脏结和痞证的病因

结胸、脏结和痞证均是太阳病误下后的变证，其中结胸为阳邪内陷，有形之水邪凝结于胸膈；脏结为无形之寒邪凝结于脏；痞证为素有中虚，外邪内陷于胃脘，脾胃气机升降紊乱，而成寒热错杂于中。

2.结胸、脏结和痞证病位

成无己注：“结胸者，邪结在胸；脏结者，邪结在脏。二者皆下后邪气乘虚入里所致。……与阴相结者，为脏结，以阴受之则入五脏故尔。”结胸证的病位在胸，此处的“胸”应为胸膈，即胸胁、胸骨、剑突及胃脘部位；脏结证的病位在脏，此处的“脏”一般认为是五脏，应当理解为脾肾二脏更合理一些（后有柯韵伯论述可证）；痞证的病位在心下，即胃脘部位。总的来说，结胸证的病位偏上，脏结证病位偏下，痞证的病位在半上半下，居中。

3.结胸、脏结和痞证病机

结胸的病机是外邪内陷，有形之邪凝结于胸膈。仲景将结胸分为三种类型：水热互结于胸为大结胸证，痰热互结于胸为小结胸证，寒水互结于胸为寒实结胸证。大结胸证病变范围较大，病情较重，小结胸证病变范围较局限，病情较轻，两者均属热实结胸。脏结证的病机是脏气虚衰，阴寒凝结。痞证的病机为脾胃气机紊乱，升降失常，寒热错杂，虚实夹杂，以中虚为本，以气滞为标。总的来说，结胸为实证，脏结为虚证，痞证为虚实夹杂证。

4.结胸、脏结和痞证的临床表现特点

结胸证的临床表现特点是“心下硬满疼痛”，其中大结胸证是“心下痛，按之石硬，脉沉紧”，小结胸证的临床表现特点是 “正在心下，按之则痛，脉浮滑”， 其中大小结胸证均可伴有诸如发热、头汗出、口渴、舌红等热症。寒实结胸的临床表现特点为“无阳症，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑”。痞证的临床表现特点是“心下满而不痛”，可兼见诸多症状，如“呕逆，干噫食臭，胁下有水，腹中雷鸣，下利，谷不化”等症。脏结证的临床表现特点是“心下硬满疼痛（原文谓如结胸状），饮食如故，时时下利”。

5.结胸、脏结和痞证的治疗

结胸证的治疗分三种类型：大结胸证治宜泄热逐水破结，方用大陷胸丸和大陷胸汤，药用大黄、芒硝、甘遂等；小结胸证治宜清热化痰开结，方用小陷胸汤，药用黄连、瓜蒌、半夏等；寒实结胸治宜温下寒积，方用三物白散，药用桔梗、巴豆、贝母等。

原文对脏结证只言“不可攻也”，未出具体治法，柯韵伯对脏结证补充了救治方法，可供临床借鉴：“结胸是阳邪陷于下，当有阳证见于下，故脉虽沉紧，有可攻之理。脏结是积渐凝结而为阴，五脏之阳已竟也，外无烦躁潮热之阳，舌无黄黑芒刺之胎，虽有硬满之证，慎不可攻，理中四逆辈温之，尚有可生之义。”因此，脏结证可考虑用理中汤、四逆汤等方治疗。

痞证的治疗宜调和脾胃，清上温下，升清降浊，恢复脾胃升降功能，根据痞证的不同临床表现，可选用大黄黄连泻心汤（属热痞者，见心下痞，按之濡）、附子泻心汤（重在阳虚热结，见心下痞闷，恶寒汗出，脉沉者）、半夏泻心汤（重在呕逆）、生姜泻心汤（重在干噫食臭）和甘草泻心汤（重在下利，谷不化）等。