苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减治疗反复咳嗽案（陈映彤孟繁甦）

张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》首次提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，对后世临床上痰饮病的治疗有着广泛而深远的指导意义。《金匮要略》中根据水饮停留的部位及临床症状的不同将痰饮病概括为“四饮”，即痰饮、悬饮、支饮、溢饮，四饮合为广义痰饮，而狭义痰饮即指四饮中的痰饮。需要明确的是，《金匮要略》中论及的“痰饮”，无论是广义痰饮还是狭义痰饮，均指的是水饮为患的病证，与后世发展的“水湿痰饮”含义不同。饮为阴邪，非温药不化，得温始开，得阳始运，正所谓“寒者热之”，运用温热药物治疗正符合“治病求本”的原则。沈明宗《金匮要略编注》云：“此言痰饮属阴，当用温药也。脾失健运，水湿酿成痰饮，其性属湿，而为阴邪，故当温药和之。即助阳而胜脾湿，脾阳运化，湿自除矣。”

此案患者反复咳嗽8个月，长期雾化布地奈德，病情反复发作，求助于中医。刻下问诊，患者咳嗽，饮冷后咳嗽加重，咯灰色痰，头晕，大便时硬时稀，舌淡水滑苔白，脉沉滑弱。考虑患者脾阳不足，脾失健运，水饮内停，聚而为痰，上射于肺，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故发为咳嗽；清阳之气为水饮阻滞，失于上达，故头晕；脾阳虚衰，运化失权，则见大便时硬时稀；舌淡水滑苔白，脉沉滑弱，亦为脾阳虚衰，阴寒内生，水湿内停之象。

首诊时拟方苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减。苓桂术甘汤首见于《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》亦载此方，其中第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。” 第17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”方中茯苓健脾利水，渗湿化饮，不但能消已聚之痰饮，且可治生痰之源。白术与之相协，健脾祛湿之功更佳，使水气调顺。桂枝引上逆之气下行，并可温化痰饮。炙甘草甘温和中，使得崇土制水之力倍增，但同时甘草可引起中满腹胀的不良反应，正如汪昂所云：“甘草得茯苓，则不资满反能泄满”。然患者咳嗽日久，脾阳虚兼有肺失通调，寒饮停肺，故合方苓甘五味姜辛夏杏汤，在苓桂术甘汤的基础上加半夏、生姜以散寒化饮，调和脾胃，干姜、细辛散寒泄满，化饮止咳，泽泻加强白术的利水渗湿之功，杏仁宣肺利水止咳，桔梗开宣肺气兼祛痰，射干、桑白皮与细辛、生姜、半夏配伍，增加降逆祛痰之效。

二诊咳嗽减轻，动则咳嗽，吃冰冷后咳嗽加重，起则头晕，仍有纳差，饮水少，大便转为正常，考虑患者在脾阳虚的同时兼有肾阳虚，脾阳虚则水湿难运，肾阳虚则气化不行，脾肾阳虚则水湿泛滥，阳虚不能制水而水饮上犯肺胃，出现咳嗽、纳差，故延续前方思路，去射干、桑白皮，加用制附子、白芍，意为与真武汤相合，温肾助阳，化气行水，加五味子收敛肺气。三诊时患者咳嗽较前明显减少，胃纳好转，此为痰饮得消的缘故。轻微头晕为主要症状，考虑脾肾阳虚，水无所主，水气上冲，故守前方微调整。电话随访，病人情况已经明显好转。