一、用方心法

桂枝加桂汤是仲景针对烧针迫劫发汗，损伤心阳，阳虚阴乘，水寒之气乘虚上犯心胸的奔豚证而设。“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”(《伤寒论》117条)。所谓奔豚，形容患者的自觉症状犹如小猪的奔突状态，自觉有气从少腹急冲胸咽，发作憋闷欲死，痛苦异常。仲景“与桂枝加桂汤，更加桂二两”治疗。围绕着“加桂”问题，历来有不同的看法，柯琴、尤在泾、徐灵胎认为“加桂”当加桂枝；方有执认为“加桂”当加肉桂，现代名医余无言先生亦认为加肉桂为宜；章虚谷则认为若用于治疗肾邪上冲，宜加肉桂，而用于解太阳之邪，宜加桂枝。

历代医家争论延续至今，孰是孰非难以判定，由于书中有“更加桂二两”，“今加桂满五两”的字样，从文义来看，似当加用桂枝为宜。在学术界倡导加桂枝者比较普遍，例如中医教材《伤寒论讲义》均认为加桂枝为妥。余在教学中，亦随大流看法，随文释义，未加深入研究，但在诊治1例“奔豚”证患者，从中受益匪浅，一改过去认识，对桂枝加桂汤有了新的看法。

二、验案举例

秦某，男，54岁。1988年11月28日诊。

自述1年前发生一怪病，自觉有冷气从脚心(涌泉穴)处上冲，沿双腿上至腹部，然后至胸中，旋即咳嗽频发难遏止，其人昏蒙，肢体厥冷，一会儿又自行消散，时发时止，冬季尤甚。未发作时，亦如常人。经多方治疗未见明显好转。余细问病史，患者自述，病起于冬季，由于患者系某厂保卫人员，每晚要巡视厂房、守夜，寒冬腊月亦如此，自认为是由受寒引起。诊其脉沉迟，舌淡红胖大有齿痕，舌苔白。

余辨此证为“奔豚”证，乃因屡屡感受寒气，寒邪痼沉，肾阳被遏，水寒之气上冲所致。投以桂枝加桂汤，重用桂枝20g。

处方：桂枝20g 白芍12g 生姜10g 大枣10g 炙甘草5g

3剂，水煎服。

药尽3剂，患者复诊，谓病证改变不大。余诊视病情，舌脉同前，且有夜尿多，小便清长之症。细加考虑，则认为患者年岁较大，加之由于工作性质决定经年累月受寒冷侵袭，阳气已虚，肾阳虚不能温煦，阳虚阴乘，外邪直中少阴(涌泉穴为足少阴肾经穴)，水寒之气上冲，因此有上述症状。

处方：肉桂6g(研为细末,吞服)，桂枝15g 白芍12g 生姜10g 大枣10g 炙甘草5g 法半夏12g 杏仁12g

3剂，水煎服。

再诊时，病人兴奋告曰：服药1剂后，发作明显减少，一日偶发一两次 (原为一日数发)，服完3剂后，症状消失。为了巩固疗效，在原方上加用温补肾阳的杭巴戟天、淫羊藿、菟丝子，调理一周而愈。追访至今未发。

按：奔豚气一病，早在《内经》中就有记载。至后汉末年，医圣张仲景对本病有了比较完整的认识。分析其病机，与冲脉的上逆直接相关。冲脉起于气街(胞中)，并少阴之经挟脐上行，至胸中经喉环绕口唇。若元阳不足，阳气不能温煦而化蒸水液，水气结于少腹，冲脉受袭，故发为奔豚。日人丹波元坚说： 奔豚一证，多因寒水上冲，故治法不出降逆散寒。”通过这一案例的治疗，再回过头来细细体会仲景所述经文，余发现加用桂枝，或加用肉桂仍需辨证选用，桂枝气味较薄，表散之力大，若寒邪侵袭，心阳受损，表邪不解，选用桂枝可固护心阳，解外止冲；而肉桂气味俱厚，温里之力为大，若肾阳已虚，水寒之气上冲明显，必用肉桂无疑。生姜辛温散水寒之气，并辅桂枝通阳降逆；甘草、大枣甘温助脾土以制肾水；白芍调和阴阳，且柔而舒缓冲任之脉。诸药伍之，共奏助阳抑阴降逆之效。