重用附子治疗三叉神经痛案

四君人参

时间：2020-09-03

最近在临床上治疗一例三叉神经痛，重用制附片，效果不错。发上来请大家讨论。

黄某，男，47岁，广西民族学院教师。

2002年开始出现右面侧刺痛，西医诊断为三叉神经痛。近三年来，经过针刺治疗后，略有好转，停针又复发。今年4月26日疼痛发作，一直到11月23日来诊，持续疼痛，痛苦难忍。影响睡眠，不能笑，张嘴即诱发疼痛，吃东西非常困难。常服卡马西平，副作用严重，已不胜其苦。通过熟人介绍来我门诊。

现病人右侧面部微白，呈紧张面容，不敢笑。整个右面部疼痛，呈刺痛，时有电激样刺激，痛不可忍。每吃食或者饮水时加重，局部不敢稍碰。无畏寒，大便不干，一天一至两次。舌淡胖紫，有齿印，脉沉软无力，右尺没明显。

分析：

久病三年，邪在太阴少阴，上扰于三阳，发为疼痛。其本在三阴，其际在三阳。急则治标，当以止痛为急，次则温运少阴，以祛邪外出。

以四逆汤合芍药甘草汤加味。

制附片45克，先煎半小时。白芍45克，炙甘草30克，白芥子15克，干姜30克，生石膏30克，先煎，柴胡45克，麻黄10克。

上方先煎附子，石膏半小时后，合诸药，再煎1。5小时。三剂。

配合针刺，以扶正祛邪为法。以董氏奇穴为法。

对侧下三皇、三重、灵骨、大白。同侧中平、太冲、行间。针入即嘱频作吞咽、咬牙动作，以顺通局部经络。

针后即感觉轻松异常。

分析：病人舌脉呈现一派阳虚证象。四逆以温运少阴，芍药甘草汤重用白芍以缓急止痛。更加白芥子以祛皮里膜外之痰浊；生石膏以清解阳明邪热，因病位在阳明；柴胡以透解少阳郁邪；麻黄解太阳，与上方合成麻黄附子甘草汤，温少阴以解太阳之邪。

董氏奇穴以奇制胜，对于治疗急性疼痛往往针入痛止，效果不输于十二经穴。因此在临床上我经常应用于一些急性病症中。对于痛症应用最多，效果也较明显。

11月24日，二诊。昨天针后非常舒服，回家服药后疼痛有所缓解。服药后手心、脚心汗出较多。舌仍淡胖，双脉沉细，寸关俱沉。已经停卡马西平。继针，以上穴。

分析：药已中病，汗从手心脚儿透出，是阳气渐旺，有祛邪外出之象。此时万万不可见汗而减附子，恐正气不能继续增旺，则邪气不易祛出。此时即仲景所谓之“知”，往往可增强附子用量。

对于汗出，可以这样理解。其一，《伤寒论》之桂枝条下有：“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令之服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三剂”。在治疗太阳病中，仲景把汗出作为阳气通畅的一个标志。

其二，《金匮》有：“赤圆方：方中有乌头（炮）二两细辛一两，先食，酒饮下三丸，日再夜一服。不知，稍增之，以知为度。”其中提到“以知为度”。什么是知呢？知就是病人服药后的感觉。可以是舌尖微麻，或是汗出，或是痛减，或是感觉通体舒服所有这些，都是“知”。这个知就是度。掌握好这个度，治病时就会对于用药有非常明确的感觉。也就不用提心吊胆了。呵呵，特别是有时用药较重，最有这个体会。

11月25日，三诊。原来局部伴有刺痛，现已经明显减轻。舌脉未见明显变化，继针。

11月26日，四诊。疼痛已经大减，可以顺利饮食。疼痛范围明显缩小，现局限在耳前至地仓穴一线。舌胖已经减，仅略见齿印。脉略沉细。继服上方五剂。

后两诊，因舌淡胖已大减。此中焦虚寒之征已退，减干姜为15克。余药继服4剂。病人已经可以微笑，不觉疼痛。精神大振。

12月5日，即今日，来诊：精神非常好。可以笑。自述近三天没有疼痛。且电激样痛已经消失。可以顺利地吃食物，喝水。面部肌肉已不紧张，谈笑自如。脉仍沉软。

续针如上法。

分析：邪气已经得祛出大半，正气正渐旺之中。此时当固肾气，以求其本。上方加肾四味各30克。嘱再服数剂以巩固根本。如不再疼痛，可不必来诊。

病在少阴，呈现虚寒征象，此时但固其根本，则肾气充足，自然邪气得出。治病到七八分即可，不必尽其十分，以恐药重伤正。

小结：

1。前医针刺此病，多取局部穴。这是错误的。大凡三叉神经痛，切切不可只针局部，因为这会刺激局部神经，导致疼痛加剧。医者不可不识。且其邪气正盛大于局部，需从远端取穴以攻之。局部进针，扰动邪气，则邪易乱窜，痛苦增加。

2。治各种慢性疼痛，不可只求其标，当标本兼顾。久痛多可入络，邪气易于下陷三阴，致病情顽固。细思三阴诸征象，可以找到邪之所在。

3。祛邪要给邪以出路。何为邪之出路？邪之入路即其出路。因此，切切不可关门留邪，收涩止痛之品一定要少用或不用。开通邪出三阳之路往往可以收到药入痛退的效果。

4。三叉神经痛病位在面侧面，其所处多在三阳经，即太阳、阳明、少阳。除非能明确界定其所属经络，否则，不妨三阳皆治。我常用三药：麻黄开太阳、生石膏清阳明、柴胡理少阳。配入治本之方，多收捷效。