钟启腾：疏肝行气调经法治疗痛经案
李某，女，时年23岁，于2021年05月12日初诊。
【发病过程】
患者有“焦虑症”病史，平素易怒。近半年在经前1周出现小腹坠痛，双侧乳房胀痛，月经来潮时小腹疼痛剧烈，经量较少，色暗，有血块，周期约28天，经期7天，带下色微黄，无异味，质基本正常，睡眠差。
【首诊证候】
症见：患者神清，精神一般，近半年在经前1周出现小腹坠痛，双侧乳房胀痛，月经来潮时小腹疼痛剧烈，经量较少，色暗，有血块，周期约28天，经期7天，末次月经2021年5月3日。带下色微黄，无异味，质基本正常，睡眠差。舌紫暗，苔薄黄，脉弦涩。
【辨证论治】
西医诊断：痛经。
治法：疏肝清热理气，畅行气血。
处方：予肝郁通经汤：牡丹皮10g，山栀子10g，白芍10g，当归5g，柴胡5g，茯苓10g，白术10g，甘草5g，薄荷5g，延胡索10g，益母草20g，丹参10g，白芷10g，牛膝10g。
共7剂，每日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
【随诊过程】
二诊：2021年06月16日
患者末次月经2021年6月2日，诉此次月经来潮前、来潮时下腹坠痛程度减轻，双侧乳房胀痛，睡眠改善，烦躁感同前，此时患者处于经间期，调畅气机为主，目的在于促进重阴转阳的活动。
处方：原方加入荔枝核20g。
共10剂，每日1剂，月经前7天，早晚餐后服用。
三诊：2021年08月04日
患者末次月经2021年7月5日，精神尚可，此次月经来潮前、来潮时均无下腹坠痛，无双侧乳房胀痛。
共7剂，每日1剂，月经前7天，早晚餐后服用。
【按语】
叶天士在《叶氏医案存真》《临证指南医案》中都提出“女子以肝为先天”。正常的月经有赖于冲脉的充盈及任脉的舒畅，而冲脉隶属于肝脏，因此，肝藏血及主疏泄功能的正常是月经正常的基础。凡是在行经前后或在行经期间出现周期性腹痛、腰酸、下腹坠胀，甚至出现疼痛晕厥或其他不适，对于其病因病机的阐释，古籍中曾有记载，《诸病源候论》云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”。《景岳全书》云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒凝，或因血滞，或因气滞……”。《圣济总录·女月水来腹痛》云：“室女月水来腹痛者，以天癸初至，营卫未和，心神不宁，间为寒气所克，其血与气不流利，致令月经结搏于脐腹间，如刺疼痛”。《素问－举痛论》云“百病生于气，气机一为弗郁，肝藏血，司疏泄，妇女月经应时而至，须赖肝气疏泄…肝郁气滞，壅滞冲任，气血运行不畅，则痛经”。总结历代医家对痛经病因病机的概括，大致可分为虚实两种，实者为“不通则痛”，病因为平素多抑郁，或怒而伤肝，或感受外邪，或食生冷之物，导致血行不畅，治宜疏肝理气。
辨证思路：本案患者明确有情绪异常病史，情志最易影响肝司疏泄的功能，导致肝气郁结，日久化火，灼伤阴液，瘀阻经络，故本方疏肝理气为基础，同时使用清热活血、化瘀止痛治疗。
方中柴胡疏肝理气，山栀子、牡丹皮清肝热；当归养血活血，补肝体，行血滞；白术、茯苓健脾渗湿；芍药、甘草柔肝缓急，同时协助柴胡、薄荷调理肝之疏泄也。肝郁得疏，肝热得解，气血得调。延胡索活血止痛，益母草、丹参活血化瘀，调经、清热解毒，牛膝活血通经，补肝肾，且能引血下行。月经前7天服用，有“未病先防”之意。经过3个月经周期治疗，症状基本缓解。
（编者：钟韵畅、李广照、谭宏韬）
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来源：惠州市中心人民医院
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