王某，女，21岁，于2022年4月8日就诊。

　　【发病过程】

　　患者2017年曾因出现幻听于外院使用“阿立哌唑、帕利哌酮”治疗，治疗后体重逐渐增加，2021年外院体检示泌乳素升高（具体不详），后完善子宫卵巢彩超、颅脑MRI等相关检查未见明显异常。

　　【首诊证候】

　　症见：患者精神疲倦，乏力，无口干口苦，纳眠可，小便调，大便一日一行，大便粘滞不爽。舌淡红，苔白腻，脉滑。查体：腹型肥胖。体重：90kg，身高：163cm，BMI：33.87kg/㎡。月经史：末次月经为2022年3月25日，月经量少，痛经。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：肥胖病（痰瘀互结）。

　　治法：活血化瘀，祛湿化痰。

　　处方：抵当汤合温胆汤加减。

　　烫水蛭5g、虻虫5g、桃仁10g、大黄15g（后下）、姜半夏15g、姜竹茹10g、麸炒枳实10g、陈皮15g、甘草片10g、茯苓30g、荷叶30g、薏苡仁30g、佛手15g、益母草30g、红花10g。7剂，水煎服，日一剂，分两次服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2022年4月15日

　　神清，精神可，乏力稍好转，无口干口苦，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。体重较前一周减少3.5kg。

　　处方：考虑患者胃肠积滞已去大半，将大黄剂量调整为5g，嘱患者续服14剂。

　　【按语】

　　本案患者肥胖日久，体内气血瘀结严重，蓄血较重，以抵当汤破瘀下血，清泄体内瘀毒。本案患者自觉疲倦乏力、大便粘滞不爽，为湿热内蕴之表现，湿热邪气内结阻滞脏腑气机，李惠林教授运用温胆汤合方治疗，方中半夏辛燥化痰，为君药。配以微寒甘淡之竹茹，清热化痰，清胃府之热，为臣药。陈皮理气行滞，枳实消痰除痞，使气顺则痰消。茯苓健脾利湿，加以荷叶清热化湿、薏苡仁健脾渗湿，佛手燥湿化痰，四药共奏健脾益气，清热利湿之功。益母草活血调经，利水消肿，配伍红花活血散瘀，增强全方活血利水之力。《伤寒论》曰：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”伤寒原文用抵当汤治疗瘀热内结的下焦蓄血证，本案中用桃仁活血破瘀，大黄泻热逐瘀，二者瘀热并治，配以水蛭、虻虫两味虫类药材，峻药缓功，增强破血行瘀之力。

　　李惠林教授提出“肥为百病之长”，认为“肥胖”是众多代谢性疾病的根源所在，而“浊毒”与“瘀毒”是肥胖等代谢性疾病发生发展的核心，主张从“痰”、“瘀”论治，以化痰降浊、活血祛瘀为法，调节脏腑阴阳平衡。