黄崇博：祛风除湿，通阳散寒治疗髋关节炎
徐某，男，时年43岁。
【发病过程】
患者因左髋关节疼痛，左下肢疼痛不适，行走活动后疼痛加重，于2021年年11月于外院住院保守治疗，症状好转出院。出院活动后，左髋关节疼痛再次加重，于2022年1月10日于中医药大学就诊，拟“左髋关节痛(骨髓水肿综合征)”收入入院治疗。1月12日行左股骨头髓芯减压术，术后3天伤口稳定出院，门诊复查。术后伤口愈合，患者仍见左髋关节疼痛不适，负重及行走髋关节疼痛明显，并见左下肢痹痛不适，行走不利。于1月27日扶拐来诊。
【首诊证候】
诊见：左髋关节疼痛，扶拐跛行，左下肢负重用力痹痛不适，左腹股沟中点压痛，髋关节旋转功能首先，屈髋少首先，4字实验（+），直腿抬高试验（-）。形体稍偏胖，语言清晰，稍有口吃，尚流利，面色少华，易出汗，舌质暗，苔白厚，脉浮。
【辨证论治】
西医诊断：左髋关节炎。
中医诊断：痹证（风寒湿痹）。
治法：祛风除湿，温经宣痹。
处方：桂枝15g、麻黄15g（先煎）、熟附子10g（先煎）、白芍30g、知母10g、防风15g、白术15g、甘草10g、生姜3片。6剂，加水五碗，煎取一碗半，分两次服用。
【随诊过程】
二诊：
患者服药后左髋关节疼痛明显减轻，左下肢负重疼痛减轻，髋关节活动较前患者，活动仍有疼痛不适，继续按原方服用一周。
三诊：
左髋关节疼痛不明显，负重及行走无明显疼痛，久走后少觉左下肢有轻微麻痛感，舌暗红，苔白，脉细。考虑患者病程较长，营卫气血俱有不足，予以予以黄芪桂枝五物汤加减以调补营卫气血。
处方：黄芪30g、桂枝15g、白芍15g、茯苓30g、甘草15g、金樱子15g、桑螵蛸15g。6剂，加水五碗，煎取一碗半，分两次服用。
四诊：
左髋关节无疼痛，活动灵便，行走及负重未见髋部及左下肢不适，现已可以弃拐行走。再服用加减黄芪桂枝五物汤1周停药。
患者共服药4周。于2023年3月随访患者，左髋未见不适，行走活动未见异常。
【按语】
髋关节炎又称为髋关节骨关节炎，是临床上由于各种因素导致髋关节发生退行性病变，而引起的关节软骨、周围结构进行性损害。患者主要表现为髋关节疼痛和功能受限。
此例患者无外伤情况下，无端出现左髋关节疼痛不适，行走不利。于外院住院并行左髋钻孔减压术，仍见左髋行走疼痛，无静息痛，行走不利。首诊患者左髋关节疼痛明显，肿胀不明显，舌质暗，苔厚白，脉浮。
黄师认为本病的主要病机为风寒湿邪流于关节筋骨之间，气血运行不畅，故肢节疼痛。在临证中以桂枝芍药知母汤加减以祛风除湿，通阳散寒。
桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》之《中风历节病脉证并治》：诸肢节疼痛，身体尪嬴，脚肿如脱，头眩气短，欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
《脚气钩要》：桂枝芍药知母汤治脚气痛痹，转筋不仁。
《金匮要略》治湿诸方有：麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤，诸方各有所主。而风湿相搏之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，后世更称为风寒湿三方、三附子汤，可以说桂枝芍药知母汤是诸方之综合化裁而成。
桂枝芍药知母汤由风毒引起之肿痛，既有风有寒，亦兼夹湿，兹用桂枝、防风以发表行痹；生姜散寒；甘草缓急；芍药、知母和阴清热；附子行阳除寒；白术温脾行湿；共同协作，成为祛风、散寒、行湿、和血、止痛之有力方剂。
患者服用中药2周后，髋关节疼痛消失，考虑病程较长，耗伤气血，素体有肝肾不足，予以服用黄芪桂枝五物汤以调补营卫气血，加金樱子、桑螵蛸以补肾助阳。
（本案编写：周敏杰、李杰华）
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来源：广州市正骨医院
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