黄某，男，时年45岁，2021年9月15日初诊。

　　【发病过程】

　　患者上腹疼痛反复发作1月余，先后用过雷尼替丁、三九胃泰等治疗，近几日来疼痛加剧，用上述药物治疗无效而来门诊。

　　【首诊证候】

　　主诉：上腹疼痛1月。

　　刻下见：上腹疼痛1月，伴腹胀，伴反酸、嗳气，灼热，烦躁，胃纳欠佳，大便硬。

　　既往史：无乙肝、结核等传染病史。无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史；药物、食物过敏史。

　　体格检查：神清，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾胆囊肋下未及。中医情况：舌质红，舌苔白，脉象洪。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：胃脘痛病。

　　辨证分析：患者腹痛反复发作，无明显规律性，常伴腹胀，时有泛吐酸水，伴有灼热、烦躁，大便干燥，舌质红，舌苔白，脉洪。中医辨证属胃热灼盛型胃脘痛，治宜清泄胃热、理气止痛。

　　治法：清泄胃热、理气止痛。

　　处方：白虎汤加减。柴胡10g、白芍10g、枳壳10g、甘草5g、延胡索10g、川楝子10g、黄连6g、吴茱萸1g、石膏10g、知母10g、大黄10g、黄芩10g，共7剂，每日1剂，水煎内服。共7剂，日一剂，水煎，早晚分服。

　　【随诊过程】

　　二诊：9月22日

　　刻下见：上腹疼痛1月，伴腹胀，伴反酸、嗳气，灼热，烦躁，胃纳欠佳，大便硬。

　　中医诊断：胃脘痛病。

　　治法：清泄胃热、理气止痛。

　　处方：柴胡10g、白芍10g、枳壳10g、甘草5g、延胡索10g、川楝子10g、黄连6g、吴茱萸1g、石膏30g、知母10g、淡竹叶10g、菊花10g、黄芩10g。共7剂，日一剂，水煎，早晚分服。

　　三诊：9月29日

　　刻下见：已无腹痛，觉口气热，头痛，烦躁，胃纳一般，睡眠差，大便硬，小便黄。

　　中医诊断：胃脘痛病。

　　治法：益胃生津，养阴除烦。

　　方药：黄连5g、知母10g、黄芩10g、地黄15g、牛膝10g、石膏30g、淡竹叶10g、菊花10g、麦冬10g、葛根30g。共7剂，日一剂，水煎，早晚分服。

　　【按语】

　　辨证思路：本证里热炽盛，故灼热烦躁；胃热津伤，故胃纳差、大便硬；脉洪大有力为热盛于经所致。气分热盛，但未致阳明腑实，故不宜攻下；热盛津伤，又不能苦寒直折。方中石膏辛甘大寒，入肺胃二经，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热，故为君药；知母苦寒质润，一助石膏清肺胃热，一滋阴润燥。佐以甘草益胃生津。

　　基本方：白虎汤。知母9g、石膏30g、炙甘草3g、粳米9g。

　　治疗经验：本方主治阳明气分热盛之证。凡伤寒化热传入阳明，或温热病邪传气分，皆可致此。临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。主药石膏，辛甘大寒，以制阳明（气分）内盛之热；知母苦寒质润，一能助石膏清肺胃之热，二能润燥以滋阴；甘草、梗米，既能益胃护津，又可防大寒伤中之弊，共为佐使。本方在《伤寒论》是用治阳明热证的主方，在温病学范围是用治气分证的代表方，两类疾病均属里热证。在临床使用时石膏用量宜偏重，方能生效。

　　患者初诊连服7剂后，症状改善不明显，二诊石膏加量，淡竹叶、菊花共用，清热之功更佳，患者自诉服用一剂后，见效明显，腹痛即除。三诊患者觉口气热，头痛，烦躁，胃纳一般，睡眠差，大便硬，小便黄，故加麦冬、葛根，养阴生津，清心除烦，七剂后患者愈，追访一年未复发。

　　（本案编者：蒋雪峰）