细辛用量琐谈
关于细辛的临床用量及毒副作用,古今众说纷纭,莫衷一是。自古就有“细辛不过钱,过钱赛人言(砒霜)”之说;中医业从业人员均知“细辛不过钱”这句古训。2000年药典也干脆规定,细辛用量1g~3g,多数临床医生不敢越雷池一步,有的甚至干脆弃细辛而不用。如此之毒,如何不令人望而生威!
“细辛不过钱”之说源于宋代陈承的《本草别说》:“细辛,若单用末,不可过半钱匕,多用即气闷塞不通者死”。明代李时珍在《本草纲目》中也说:“若单用末,不可过一钱,多则气闷塞不通者死”。李时珍将陈承的“半钱匕”改成了“一钱”。隋唐以后,“一钱”约合今之3g。此后,“细辛不过钱”之说逐渐成为中医临床用药的一条清规戒律。陈承及李时珍的原意是指细辛作散剂的一次用量。可见“细辛不过钱”之说应当是指入散剂时的;如果不论用法、不论病情、不论剂型,一概将细辛用量限制在一钱范围之内,很明显是不对的。
历代医家用大剂量细辛治疗沉寒痼疾取得良好效果者,屡有记载。早在汉代的医圣张仲景在《伤寒杂病论》中应用细辛的方剂就有17首(《伤寒论》5方,《金匮要略》12方,前后两书重复者不计),其用量轻者一两,一般二两至三两,并未言及禁忌及其不良反应。虽然对汉代的剂量考证尚未达成共识,有考证一两约为今之16g的,有考证一两约为今之3g的。据近贤柯雪帆(1927-2009)考证,东汉一两约等于现在16 g。就按少的“一两折合一钱(3g)”算,三两也相当于今之9g;如果按“一两折合16g”,张仲景用细辛至一两至三两,也就是今之16g至48g。如主治伤寒表寒不解、心下有水气的小青龙汤,细辛用3两;治手足厥寒、脉细欲绝的当归四逆汤,细辛也用3两之多。张仲景所制的经方为后世制方用药的规矩准绳,他用细辛的方法当然可为我们用药的依据。
唐代的《千金要方》所载附子散用细辛(汤剂)六两,宋代《和剂局方》之加减三五七散用细辛至一斤八两,明代《证治准绳》之滑氏补肠汤细辛用量为三两。今之医家也有不少不拘古训大量应用细辛,从而获取良效的例子。擅治疑难病症的大医李可每用细辛都在30g以上。《疑难病证倚细辛》是河北名中医李沛然的作品,书中讲了很多用大剂量细辛治疗疑难病证的验案。我自1984年中医学校毕业至今,经常使用细辛。开始也拘于“细辛不过钱”之说,煎剂用量不过3g至5g;一些辩证很准确的患者用药并未获得明显的疗效。之后就开始思考此问题。后来一牙痛患者在我处就医,诊断为风寒牙痛,拟疏风散寒法加细辛5g,服药数剂牙痛未见减轻。几天后又见到该患者;患者说在别处得到一秘方,取药煎服2剂后,牙痛顿消。见其“秘方”,就是疏风散寒之剂加细辛;与我不同者就是细辛量用到15g,感到很惊讶。嗣后,就经常看书查找有关细辛用量的文章;见到需要用细辛的患者就从小剂量开始使用,逐渐加大剂量,感到随着细辛剂量的加大疗效也在增加。
20年前,一次我因受寒患风寒头痛,我就在川芎茶调散的基础上加细辛20g煎服,服药一次头痛竟然在一夜之间消失。至此才对细辛用量和用法有所体会,始知“中医不传之秘在量上”。可见,细辛入汤剂用量不应拘泥于一钱(3g)之内。中医历来医界师徒相传,以讹传讹,在普遍使用汤剂时限制了细辛的用量。
细辛为马兜铃科多年生草本植物北细辛、汉城细辛和华细辛的全草。前两种主产于东北三省,习称“辽细辛”;后一种主产于陕西等地。其性味辛温,归肺、肾、心经,功擅祛疏风散寒、温肺化饮、通窍止痛。由于细辛既入肺经又入肾经,由里达表,能祛散风寒;因此既能治疗一般风外感风寒之头痛、鼻渊、牙痛,又能入肾祛除在里之寒邪,代表方如川芎茶调散、麻黄附子细辛汤。细辛辛窜通络,《本经》称能治“风湿痹痛”,代表方如独活寄生汤。细辛外能辛散风寒,内能温肺化饮、下气消痰,故可治疗外感风寒、内伤痰饮之支饮证,代表方为小青龙汤。张仲景还在《伤寒杂病论》中阐明了细辛在祛寒邪、主痹证、通血脉和化水饮等方面的独特作用。
由于细辛辛温香燥,有小毒,阴虚阳旺、气虚多汗及燥盛津伤者禁用。当代医家也注意到细辛不适用于严重心血管病、实证高血压、肾功能减退、肾性高血压等病症;而且还通过实验证明,不当过用细辛可出现肾毒性。因而认为细辛临床用量当因人、因证、因时制宜,不可拘一。细辛毕竟系辛温燥烈有毒之品,如药后出现烦躁、头晕头痛、大汗、恶心呕吐、皮肤潮红等症,应当减量或停用。如果症状进一步加重,出现颈项疼痛、毛发直立、血压升高、肌肉震颤时,要立即催吐或洗胃,服用甘草绿豆汤,并行对症处理。
总之,临床使用细辛首先要辨证准确,平素还要积累用药经验;用药首先从小剂量开始,逐渐加量,不可盲目地跟风、盲目地追求大剂应用细辛;尽量不单味应用,不使用散剂;与它药配伍煎服时,要先煎、久煎。
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