孔某，女，38岁，2023年4月10日初诊。

患者因反复月经前后乳房胀痛10余年就诊。患者缘10余年来常无明显诱因下出现月经前后双侧乳房疼痛，苦不堪言，多方求治，屡治无效，平素月经量少，色暗红，有血块，伴口臭、脱发，二便尚调。查体：上腹部触诊胀满，腹肌偏紧张，无压痛、反跳痛，舌暗红、苔薄白，脉躁数。既往有甲状腺恶性肿瘤病史，已行手术治疗；既往有乳腺结节，已行手术切除。

西医诊断：月经病

中医诊断：月经前后诸病

证型：少阳阳明合病

治法：和解少阳，通腑泄热

处方：大柴胡汤加减

组成：

柴胡10克 黄芩15克

法半夏10克 黑枣15克

炒枳实10克 白芍30克

熟大黄5克 川楝子10克

醋延胡索15克 生地黄15克

淡竹叶5克

14剂，水煎取汁200mL，每日1剂，早晚温服。

2023年6月10日二诊：

自诉期间无法挂号复诊，而复诊于其他医生，予逍遥散加减治疗，口服后症状未能进一步缓解。刻诊诉月经前后乳房胀痛减轻约有七成，月经量少、色暗红、有血块症状好转，仍口臭、脱发。查体：上腹部触诊胀满不明显，腹软，无压痛、反跳痛，舌红，苔薄白，脉弦细。效不更方，守方再进七剂。

目前电话随访患者本次月经前后无乳房胀痛，月经量、色、质基本正常，口臭、脱发明显改善。

按：

月经前后诸证是女性在经期或行经前后周期性反复出现不适症状，通常多在经前1-2周出现，包括乳房胀痛、头痛、眩晕、身痛、泄泻、发热、吐衄、浮肿、情志异常、口糜等一系列症状，这些症状可单独出现，也可多症同见，月经来潮后减轻或消失。

《黄帝内经》云“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”说明月经的来潮是冲任二脉的气血在天癸作用下规律溢泻的结果。而气为血之帅，气行则血行，气机的调畅决定着血海的溢泻。故在月经时，冲任气血变化，易影响到少阳、阳明的气机，而导致少阳枢机不利或阳明腑气不通，不通则瘀滞，故出现月经量少，色暗红，有血块。《傅青主女科》有云：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”，女子乳头属肝、乳房属胃，肝胃气血郁滞，可见经行乳房胀痛。《素问·举痛论》言：“百病生于气也”，《妇人大全良方》有云“妇人性情执着，不能容忍”，《医学衷中参西录》言“经脉所以上行者，固多因冲气之上干，实亦下行之路，有所壅塞。”若肝失疏泄，横逆犯脾，致使中焦脾胃气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，疾病易从燥化、热化，冲为血海，其脉隶属于阳明，经前经血本应下注，若阳明之气不能下行，则郁而化热上炎，可见经行口臭。“气有余便是火”，气郁化火生风，风热随气上窜头顶，使毛跟得不到阴血滋养，且久病损伤肾气，无法濡养毛发，故脱发，顾名思义肾藏精、其华在发，肾气衰，发脱落。

大柴胡汤是张仲景为治疗少阳阳明合病而设，其方药组成是由小柴胡汤和四逆散去人参、甘草加大黄而成，具有和解少阳、通下里实之功。方中柴胡入肝胆经可清泻少阳相火，舒畅肝胆之气；黄芩具清热泻火之功，与柴胡配伍一升一降可增强柴胡清泻之功；白勺敛阴柔肝，柴胡配伍白芍一收一散，可制约肝木，防止肝木疏泄太过；半夏调节中焦气机升降；生姜有助恢复中焦气机且又能制约半夏的毒性；大黄可荡涤胃肠、清泻阳明之热，恢复中焦气机升降；枳实与大黄相配可增强大黄攻下之力；大枣固护脾胃，防黄芩、大黄、枳实等苦寒之品损伤正气，且与生姜同用可调和营卫，助气血津液化生。从配伍方面来看，本方可调节肝胃气机升降，疏肝健脾和胃并举。本案中患者乳房胀痛明显，合用金铃子散，以达疏肝泄热、止痛的作用；此腑实症状不明显，故大黄易熟大黄，避免通腑太过伤阴；且患者胃不和症状不典型，故去生姜；同时加生地清热凉血、滋阴生津；淡竹叶清热泻火。全方共奏疏肝泻热、行气通腑、滋阴清热之功，少阳枢机得解，阳明腑气得通，则一身之气机得畅，诸证缓解。

一二诊之间，患者曾口服逍遥散加减治疗，自诉未能进一步取效。逍遥散深合《素问·脏器法时论》“肝苦急，急食甘以缓之......脾欲缓，急食甘以缓之......肝欲散，急食辛以散之”之旨，为调肝养血健脾明方，亦为妇科调经之常用方，本方辨证要点是月经不调，脉弦而虚。但本案的脉象是燥数，明显相悖，结合体查有上腹部胀满，腹肌紧张，故赖海标教授遵循“按之心下满痛者，此为实，当下之，宜大柴胡汤”，精准辨证效如桴鼓。

中医博大精深，六经辨证应用于临床的前提是熟悉掌握病的发生发展、证候特点和传变规律，同时需要遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”大局观。