林某，男，56岁。2020年7月患者突发头痛，于我院外四科住院治疗，查DSA示：右颈内动脉动脉瘤。2020年7月8日于我院行右颈内动脉动脉瘤夹闭术，术后好转出院。出院后患者出现汗出减少并逐渐加重至无汗，自诉炎热天气亦无汗出，数度“中暑”。曾多次至外院就诊，症状无改善。

2023年05月18日 初诊：

主诉：动脉瘤术后汗出减少渐加重3年。

现病史：2020年动脉瘤夹闭术后出现全身汗出减少，逐渐加重，与季节、天气无关，伴有身热，肤温升高，温度计测温后示体温正常，头痛，头晕，非天旋地转样，胸闷，乏力，脾气大，易怒，口苦，纳可，眠一般，二便正常。

既往史：高血压病7年，平素规律服药，自诉血压控制可。手术史：2020年7月8日于我院行开路探查、右颈内动脉动脉瘤夹闭术。无食物、药物过敏史。

体格检查：无特殊。

舌脉：舌红胖大，有齿痕；苔薄黄；脉弦滑

中医诊断：无汗症

证型：营卫不合、邪热郁闭证

处方：桂枝汤合麻杏石甘汤加减，拟方如下：

桂枝10克 白芍10克

生姜 10克 黑枣5克

麻黄20克（后下）

白术10克 北柴胡15克

黄芩片10克 生石膏15克

燀苦杏仁10克 炙甘草10克

葛根 30克 茯苓15克

山药30克 党参10克

上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。

2022年05月25日 二诊：

症见：服药之后始有汗出，身热减轻，头痛、头晕、胸闷、乏力、易怒等症均有好转，少许口苦，纳可，眠一般，二便正常。

舌脉：舌红胖大，有齿痕；苔薄黄；脉弦滑。

处方：上方加重桂枝、黄芩、石膏、葛根用量。煎服法同前，共7剂。

2022年06月15日 三诊：

患者汗出增多，身热症状明显好转，坐于诊室就诊时稍热即有汗出，偶有少许头痛、头晕，非天旋地转，胸闷，无口苦，纳眠可，大小便正常。

舌脉：舌淡红胖大，有齿痕（已无前明显）；苔白腻；脉弦滑。

中医诊断：无汗症

证型：痰湿壅盛证。

处方：前方去石膏，加法半夏增强燥湿化痰之力，逾七日瘥。

临证体会：

“开鬼门，洁净府”出自《黄帝内经》本是论述水肿病治法的。“开鬼门，洁净府”一句是后世医家治疗水肿病采用发汗和利小便治法的依据。如王冰注:“开鬼门，是启玄府之气也。......洁净府，谓膀胱水去也。”马前《素问注证发微》:"开鬼门，发汗也，洁净府，利水也。”吴昆《素问吴注》: “开鬼门，发汗也“。

本例以“汗不出”为主诉，中医辨病为无汗症。患者病程长达3年，动脉瘤术后，住院期间并未有任何神经功能障碍，出院后在日常生活中发现自己汗出较少，并逐渐加重，乃至无汗，数次因遇晒太阳而“中暑”，曾找寻西医帮助，无解。初诊时考虑患者有表邪郁于肌肤，卫气“司开合”的功能异常，即卫气被郁，毛窍闭塞而无汗。患者易怒，肝疏泄不及，乘脾而日虚，脾益虚则湿邪蕴，久化热，热邪壅遏于肺可致肺宣发功能失调，从而影响卫气调节腠理之开合，故见汗出减少而身热。四诊合参，辨为营卫不合、邪热郁闭之“无汗证”。

《黄帝内经》曰：“阳加于阴谓之汗”，即人体汗出是阳气蒸化津液经玄府而出所形成，阳气在汗的形成中起蒸化和推动作用，是阴精转化为汗液的动力，这一过程，也是阳气“气化”作用的体现。此外，阳气在汗出过程中还有“调控”的作用，即是通过卫阳“司开合”的功能调节玄府开闭，从而调节汗量。

受《黄帝内经》王冰注“开鬼门，是启玄府之气也……”思想启发，初诊拟桂枝汤合麻杏石甘汤加减，两方均出自《伤寒杂病论》。桂枝汤解肌发汗，调和营卫，调和阴阳，麻杏石甘汤清宣肺热，切中患者病机。成无己《伤寒明理论》曰：“无汗之由，又有数种，如伤寒在表，及邪行于里，或水饮内蓄，与亡阳久虚，皆令无汗。”桂枝汤祛在表之邪，麻杏石甘汤清里邪，麻杏石甘汤的目的主要在于清泄肺热，不在于发汗，但两方合用主打调和营卫，调和肺宣发功能，则汗出。桂枝“阳化气”，白芍“阴成形”，二者阴阳结合，调节汗液排泄。正如徐彬所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”而方用麻黄，取其能宣肺而泄邪热，是“火郁发之”之义，同时也能增强发汗之力，冀其“汗力”之宏，嘱患者带药回家，剪出麻黄之节煎煮。

二诊时，患者自诉开始有少许汗出，余诸症皆有所减轻，观其舌脉较前无明显变化，前方起效，考虑加强发汗、退热之力，遂于前方基础上加大桂枝、黄芩、石膏、葛根的用量。三诊患者诉汗出增多，身热症状明显好转，热象已除，遂在前方去石膏，善后七天而瘥。

无汗症是指机体汗出较少或者完全无汗之病证，也称汗闭症，在早期中医典籍中称为“无汗”或“汗不出”。早在《黄帝内经》时代就有论述，如《灵枢 营卫生会篇》曰：“夺血者无汗。”《素问 金匮真言论》言“夏暑汗不出者，秋成风疟”。后世医家对无汗也颇有见地，如吴鞠通认为，人体之所以汗出，是阳气蒸化阴精的结果，即吴氏所谓“汗也者，合阳气阴精蒸化而出也”。汗出异常种类甚多，但从汗量划分，终不外少汗、多汗两类。如果人体阴精正常或有余，而阳气相对不足，此时，不足的阳气不能蒸化阴精，故多表现为少汗或者无汗；若阴精不足，阳气有余，阳气蒸化作用相对亢盛，能急速蒸腾阴精变为汗液，故表现为多汗，但如果阳气极度亢盛，相对不足的阴精瞬间被气化，导致阴精耗竭，化汗无源，也可表现为少汗或者无汗。而本证为实邪郁闭，营卫不和，致少汗或无汗。由此可见，无汗症病因繁多，病机复杂，目前对其因机证治的系统论述并不完善。本案思路可供临床参考。