余国俊：病机混杂性失眠的治疗思路
［学生甲］
本例久治不愈的失眠顽症，老师接诊后没有急于使用安神药，而是首先针对其胆热犯胃、胃失和降的宿疾，
投以清胆和胃的黄连温胆汤合小陷胸汤、半夏泻心汤化裁，待其宿疾明显减轻而露出肝郁血虚的底板之后，才使用养肝舒郁安神的酸枣仁汤加味。
当然，此前长期服用安神药时，也在治疗胆胃宿疾，可惜治不如法，疗效不好。
［老师］
失眠难治，徒恃药饵难为功。
古诗有云：“华山处士若容见，不觅仙方觅睡方。”
然则千方易得，一效难求。
本例失眠顽症是近年疗效较好的验案之一。
除了药治之外，每诊均有一番较为成功的心理疏导，所谓“语之以其善，告之以其败”，使患者心悦诚服，案中诚难一一赘述。
所以，本例之治愈，但愿不是“假兼备以幸中。”
［学生乙］
我常常在想，病机概括都是人为的，中医关于失眠的病机学说是否可以删繁就简、突出重点、注重实用？
［老师］
这个思路好！
上溯《内经》，失眠的基本病机就是营卫不和，欲究失眠病机，先探睡眠之道。
《灵枢》说：“卫气行于阳二十五度，行于阴二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”
此言白天卫气运行到阳经，人则清醒；
夜间卫气运行到阴经，人则入睡。
到了夜半子时（23～1时），卫气与营气交会，天下之人皆入睡。
遥想古代生产力低下，人之嗜欲亦少，先民日出而作，日落而息，法天则地，顺其自然，营卫运行不失其道，则失眠者鲜矣。
此即《灵枢》所谓“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。
——清代名医叶天士将失眠的总病机高度概括为“阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳”，其出典便是这段经文。
如何治疗失眠呢？
……其汤方，以流水千里外者八升，扬之万遍，取其清者五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度。
故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣。
久之三饮而已也。”
新病失眠，服药一次即愈；
久病失眠，服药三次亦愈，疗效何等神速！
［学生甲］
［老师］
因本方用水、用火特殊而严格，我未单独用过。
值得重视者，近代注重实践、讲求疗效的名医张锡纯十分推崇本方。
他说：“
《内经》之方多奇验，半夏秫米汤，取半夏能通阴阳，秫米能和脾胃，阴阳通、脾胃和，其人即安睡。
故《内经》谓‘饮药后，覆杯即瞑’，言其效之神速也。
乃后世因其简单平常，鲜有用者，则良方竟埋没矣。”
——张氏曾指导门生用此方治一位失眠4个月的患者，因其心下满闷，遂变通其方，先用鲜莱菔120g切丝，煎汤两杯，再用其汤煎清半夏12g，服之，当晚即能安睡。
而我治失眠顽症，恒在辨证方的基础上加法夏30～60g，高粱米50～100g，夏枯草15～30g，颇能提高疗效，本例便是。
［学生甲］
对此我有两点疑问：
第一，《内经》说失眠的病机是营卫不和，用的却不是调和营卫之方，而是交通阴阳的半夏秫米汤；
第二，照《内经》的说法，《伤寒论》调和营卫的桂枝汤便能治疗失眠？
［老师］
桂枝汤“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”，何尝不能治疗失眠！
更遑论桂枝汤的一系列加减方、演变方矣。
而营卫即是血气，血气即是阴阳，半夏秫米汤能交通阴阳，便能调和营卫，其理法方药是一以贯之的。
小编批注：
“营卫即是血气，血气即是阴阳”则是将概念泛化，作为二分法的哲学概念阴阳可以将营卫气血与之匹配，但是作为治疗靶点的营卫气血阴阳是三组同级的概念，彼此相关但是不能代换。
比如阴虚是阴液亏耗，兼有热象的，血虚则是心肝血虚，有失眠、肝急等征象的，不是等同的概念。
概念的无原则替换会影响治则的确立以及方剂使用分野的区别。
另外，回答桂枝汤一段应当是属于余先生的随文敷衍而已，据现有文献看，桂枝汤确能治疗失眠，“而我治失眠顽症，恒在辨证方的基础上加法夏30～60g，高粱米50～100g，夏枯草15～30g，颇能提高疗效。”
既然桂枝汤也可以调和阴阳，半夏秫米汤以及双夏汤也可以，为什么不选择桂枝汤而选择后者呢？
不辨证地合方半夏秫米汤以及双夏汤实际上是一种对症用药的思路，我的好友真如于临证失眠患者之时，合方百合苏叶汤也是他的惯用手法，无论何种证型均予以添加，这就是一种对病、对症的处理。）
［学生甲］
［老师］
半夏生当夏季之半，即夏至前后。
夏至一阴生，为大自然阴阳交会之期。
秫米即高粱米。
其色赤养心而引心火下行，液浓滋肾而引肾水上升，犹妙在味甘健脾和胃化痰饮，使中焦通畅无阻隔，则心火易于下交肾水，肾水易于上济心火。
心肾息息相交而成“既济”之态，睡眠自然安稳矣。
“此草夏至后即枯。盖禀纯阳之气，得阴气则行枯。”
也是从阳引阴而使阴阳交会的药物，与半夏相须为用，则交通阴阳之力更宏。
小编批注：
与小编亦师亦友的江海涛先生在《药性琐谈》中有一段说明双夏汤的治疗机理，很有趣味，录于下：
半夏配伍夏枯草可以治疗失眠，一般认为是因半夏五月而生，夏枯草五月而枯，二者配伍正好能实现阴阳的交替，睡眠又是由阳转阴的过程，
由此二者起到帮助入睡的作用，这种解释虽然巧妙，但查阅一下关于二者生长的资料才发现，夏枯草在夏天枯萎是真的，半夏却不是五月而生。
两者都是多年生草本植物，夏枯草果熟期在6月中下旬，7月中旬全株枯萎，留根越夏和越冬，半夏虽不是夏天完全枯萎，
但到了阳历6月以后，叶柄上的珠芽逐渐成熟落地，种子也陆续成熟并随植株的枯萎而倒地，
所以半夏也是夏季就开始收藏了，可见二者配伍治疗失眠并不是因为实现了阴阳的交替，而是因为二者都能引阳入阴。
我们知道，生长收藏对应于四季。
夏季阳气最旺，正对应于长的状态，在其他植物都兴高采烈地长的时候，这二味药物硬是能行收藏之令，提前归根，不正是把浮在外面的阳气引藏入阴吗？
能够治疗失眠或许就因于此。所以半夏和夏枯草应该是并列关系，而不是对待关系。）
［学生乙］
后世医家把失眠的病机说得十分复杂，也是以《内经》理论为依据的。
老师以为然否？
［老师］
是的。
后世医家对失眠病机的大量论述，是对《内经》关于“五神脏”理论的引申和发展。
也就是：“心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志。”
大家知道，神、魂、魄、意、志都属于人类高级中枢神经系统的思维活动。
这样，五脏中任何一脏的功能失调，都可能影响思维活动而导致睡眠障碍。
有人认为此说纯属推理与想象，毫无实验依据，不值一谈。
然则注重实验的现代医学亦承认，失眠这一人类高级中枢神经系统兴奋与抑制功能之失调，时至今日，其病理机制仍不完全清楚。
为什么呢？
因为连正常睡眠的机制都未完全弄清楚，遑论失眠。
据中国中医研究院基础理论研究所孟庆云先生介绍：
“现代医学关于睡眠有抑制扩散学说、中枢学说、睡眠物质三大学说，随着脑科学、细胞生物学和分子生物学等学科的进展，各学说还在蕴蓄证据，扩大环抱，与时俱新。”
——而中医研究失眠，自有独特的眼光与思路，除了传统理论之外，我们还可以从汉语文学语言的描写、形容或夸张中来会悟：
如“心神不宁”、“意志衰退”、“神魂颠倒”、“魂不守舍”、“魂飞魄散”等。
处在这些神志状态下的人，能够睡得安稳吗？
这还只是“五神脏”的功能失调，还有六腑，如胆，清代沈金鳌据《内经》“胆主决断”推论“心胆俱怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠”；
胃，《内经》明训：“胃不和则卧不安”；
肠，据孟庆云先生介绍，近年来美国哈佛大学的研究者在结肠壁的巨细胞中，发现了引发睡意的因子——胞壁酸，它既能促进睡眠，又有免疫功能。
换言之，大肠的胞壁酸缺乏者，则容易失眠且免疫功能低下。其他就不一一列举了。
不过理论归理论，近年来我在临床上经常遇到的失眠症，有肝郁血虚的酸枣仁汤证、痰热扰心的黄连温胆汤证及心脾两虚的归脾汤证，而黄连阿胶汤证相对少些。
此外，还要留心两个较为特殊的证型。
一个是“安魂汤证”，其特点是入睡不很困难，但每在梦中惊恐而醒，醒后极难再入睡。
张锡纯认为是心中气血虚损，兼心下停有痰饮，才导致惊悸不寐，而用安魂汤治之。
——其方用龙眼肉18g补心血，酸枣仁12g补心气，生龙骨、生牡蛎各15g安魂魄，法夏、茯苓各9g化痰饮，生赭石12g导引心阳下潜，使之归藏于阴，以成瞌睡之功。
此方我用过多次，确有效验；
另一个是小儿夜间辗转不眠，喜欢俯卧，踢被盖，多为饮食积滞，宜消食导滞、运脾和胃，稍加钩藤、蝉衣等平肝镇静即可。
至于山穷水尽之际，便归咎于瘀血作祟，而搬出王清任的血府逐瘀汤来活血化瘀，因其意外之效，有时竟也见到柳暗花明的胜景，我就不赘述了。
版权声明：
本文选自《中医师承实录·内科·第二章 心系病证类·不寐 病机混杂如何深究？（失眠4年）》，中国中医药出版社出版，原著/余国俊。
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