久咳治验的问与答
1.病案资料
患者李女,56岁,2014年10月20日初诊。
主诉:持续性咳嗽3月余。
患者3个月前因被雨林受凉后,患发热、恶寒、咳嗽、咳痰、浑身困痛等症状。患者为图快效,应用静脉输注头孢曲松钠、氨溴索等,并配和口服扑热息痛及复方甘草片等药物。用药5天,寒热及身痛消退,咳嗽、咳痰并不见丝毫好转;继而再用多剂止咳化痰药物也不见疗效。在此无计可施之时,患者选用了中药。曾先后就诊数医,观其方药(其子在其就医过程中,将所用方药,用手机做了拍照),多为宣肺化痰止咳之品;约服药30多剂,仍然咳嗽不止。
现症:咳嗽频繁,早晚咳甚,面目虚浮,咽痒少痰,鼻塞头蒙,乏力体痛,心悸少寐,纳呆少食,舌质淡白、苔薄白腻,脉浮弱。血常规正常,胸部摄片提示双肺纹理增粗。
辨证:气血不足,风邪滞肺,肺失宣肃。
治法:补益气血,疏风散邪,宣肺止咳。
处方:古今录验续命汤加炙紫菀、炙款冬花——麻黄10g、桂枝15g、当归15g、生晒参10g、石膏30g、干姜15g、炙甘草10g、川芎15g、杏仁15g、炙紫菀10g、炙款冬花10g。5剂。
2014年10月25日:咳嗽大减,咽痒及鼻塞消失,纳食渐增,仍感体困少力,舌淡白、苔薄白,脉和缓。原方不变,再进5剂。
2014年11月1日:咳嗽基本消失,仅偶然咳嗽一二声,浮肿消失,其它症状也明显缓解。行胸部拍片检查,提示肺部未见异常。至此病告痊愈。
2.病案问与答
2.1宋(中西结合医师):咳嗽分为暴咳与久咳。中医内科学的定义是,暴咳是以骤然发作剧烈咳嗽为主要表现的病症,久咳是以咳嗽经久不愈为主要表现的病症。看了定义后对暴咳与久咳的区分还是茫然无从,具体怎么区分暴咳与久咳呢?此例患者应诊断为暴咳还是久咳呢?
吴(副主任中医师):这两个定义确实让我们对暴咳与久咳难以进行区别。西医也将咳嗽分为急性咳嗽和慢性咳嗽,明确地根据病程长短将二者区分出来。西医将连续咳嗽超过2个月者称为慢性咳嗽,2个月以内者称为急性咳嗽。我们诊断咳嗽时,可参考这个定义。根据此定义,我们可将此例咳嗽定位为久咳。
吴:祖国医学不但将咳嗽分为暴咳和久咳,还将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽。久咳是咳嗽迁延日久,反复不愈而成,也就是说暴咳不已可转为久咳。因久病多虚多郁,所以明代龚廷贤在《寿世保元》中,也认为久咳“属虚属郁”。各种原因引起的肺气郁滞,肺肾两虚,气血不足等,均会发生久咳。久咳以内伤为主要病机,但是还常涉及外感;外感咳嗽如治疗不当或迁延失治,伤及肺气,更易反复感邪,导致咳嗽屡作,肺脏益伤,逐渐转为内伤咳嗽、转为久咳。久咳是一种比较顽固的咳嗽,患者常常是日也咳,夜也咳,说话咳,甚至咳到不能入睡,咳到大小便失禁,颇为痛苦。这个顽固性咳嗽,背后可能还潜藏着特殊的病因。西医认为,导致咳嗽的疾病超过一百种,有的咳嗽还是由两种以上的病因造成的。这些潜藏的病因,有些没有即刻的危险性,如上呼吸道感染、抽烟、慢性咽喉炎以及胃食道逆流等;有些则是比较有危险性的,如变异性哮喘、传染性肺结核,甚至是致命的肺癌等。所以临证我们还是应该详审为好。
此例患者平素身体尚可,因感冒风寒,引起风寒型的暴咳,如能恰当地选用中医中药治疗,应该不会转化为后来的久咳。患者外感风寒,久病不愈,耗伤气血,正不胜邪,或又反复感邪,导致肺气郁滞,气不能宣肃,久咳不已。患者体痛咽痒、鼻塞头蒙、面目虚浮,为外邪困扰、肺气不宣所致;心悸失眠、纳呆食少、倦怠乏力,为气血不足所致;舌质淡白、脉浮弱,也为气血虚少的表现。
2.3黄(中医师):老师治病多选仲景经方,而且多不做加减,即便加减也不过一二味,整个处方不过八九味,却往往出奇制胜,您有什么诀窍吗?
吴:记得去年《健康报》上有一篇讲经方疗效的文章,称经方是突破临床疗效的关键所在。若能对经方的原文、组成、方义及证治做一深刻学习,达到熟练掌握的地步,临证就会活用经方、善用经方,就会尝到经方甜头,就会感悟到经方无穷的魅力,就会爱上经方。要说掌握经方的诀窍,就是熟读《伤寒杂病论》,对其中重要条文还要会背诵。
2.4耿:看到这个患者时,我感到选方颇为困难,有无从入手之感;老师怎么就选中了古今录验续命汤呢?近年来时常见到老师取用这张方子,用以治疗眩晕、咳嗽、哮喘、中风等疾病。它不是“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”的吗?您用此方治疗久咳的根据是什么?
吴:读了不少关于应用古今录验续命汤的文章,发现本方可用于多种疾病的治疗,包括肺系疾病在内。当看到古今录验续命汤最后几句话时,始有所悟。本方“并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。”原来本方还是治疗咳嗽(咳逆上气)和哮喘(伏不得卧)的方剂。方中麻黄、桂枝、杏仁、甘草宣肺止咳、疏散风寒;石膏甘寒肃降肺气,干姜辛温温肺化饮、开宣肺气,二者一升一降,共同调畅三焦气机;人参、甘草补益脾肺之气;当归、川芎调补肺心之血。全方合用共建扶正祛邪、宣肃肺气之功。加紫菀、款冬花以增肃清肺气之功。
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