1.病案资料

患者李女，56岁，2014年10月20日初诊。

主诉：持续性咳嗽3月余。

患者3个月前因被雨林受凉后，患发热、恶寒、咳嗽、咳痰、浑身困痛等症状。患者为图快效，应用静脉输注头孢曲松钠、氨溴索等，并配和口服扑热息痛及复方甘草片等药物。用药5天，寒热及身痛消退，咳嗽、咳痰并不见丝毫好转；继而再用多剂止咳化痰药物也不见疗效。在此无计可施之时，患者选用了中药。曾先后就诊数医，观其方药（其子在其就医过程中，将所用方药，用手机做了拍照），多为宣肺化痰止咳之品；约服药30多剂，仍然咳嗽不止。

现症：咳嗽频繁，早晚咳甚，面目虚浮，咽痒少痰，鼻塞头蒙，乏力体痛，心悸少寐，纳呆少食，舌质淡白、苔薄白腻，脉浮弱。血常规正常，胸部摄片提示双肺纹理增粗。

辨证：气血不足，风邪滞肺，肺失宣肃。

治法：补益气血，疏风散邪，宣肺止咳。

处方：古今录验续命汤加炙紫菀、炙款冬花——麻黄10g、桂枝15g、当归15g、生晒参10g、石膏30g、干姜15g、炙甘草10g、川芎15g、杏仁15g、炙紫菀10g、炙款冬花10g。5剂。

2014年10月25日：咳嗽大减，咽痒及鼻塞消失，纳食渐增，仍感体困少力，舌淡白、苔薄白，脉和缓。原方不变，再进5剂。

2014年11月1日：咳嗽基本消失，仅偶然咳嗽一二声，浮肿消失，其它症状也明显缓解。行胸部拍片检查，提示肺部未见异常。至此病告痊愈。

2.病案问与答

2.1宋（中西结合医师）：咳嗽分为暴咳与久咳。中医内科学的定义是，暴咳是以骤然发作剧烈咳嗽为主要表现的病症，久咳是以咳嗽经久不愈为主要表现的病症。看了定义后对暴咳与久咳的区分还是茫然无从，具体怎么区分暴咳与久咳呢？此例患者应诊断为暴咳还是久咳呢？

吴（副主任中医师）：这两个定义确实让我们对暴咳与久咳难以进行区别。西医也将咳嗽分为急性咳嗽和慢性咳嗽，明确地根据病程长短将二者区分出来。西医将连续咳嗽超过2个月者称为慢性咳嗽，2个月以内者称为急性咳嗽。我们诊断咳嗽时，可参考这个定义。根据此定义，我们可将此例咳嗽定位为久咳。

2.2耿（主治中医师）：久咳的病因病机是什么？

吴：祖国医学不但将咳嗽分为暴咳和久咳，还将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽。久咳是咳嗽迁延日久，反复不愈而成，也就是说暴咳不已可转为久咳。因久病多虚多郁，所以明代龚廷贤在《寿世保元》中，也认为久咳“属虚属郁”。各种原因引起的肺气郁滞，肺肾两虚，气血不足等，均会发生久咳。久咳以内伤为主要病机，但是还常涉及外感；外感咳嗽如治疗不当或迁延失治，伤及肺气，更易反复感邪，导致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽、转为久咳。久咳是一种比较顽固的咳嗽，患者常常是日也咳，夜也咳，说话咳，甚至咳到不能入睡，咳到大小便失禁，颇为痛苦。这个顽固性咳嗽，背后可能还潜藏着特殊的病因。西医认为，导致咳嗽的疾病超过一百种，有的咳嗽还是由两种以上的病因造成的。这些潜藏的病因，有些没有即刻的危险性，如上呼吸道感染、抽烟、慢性咽喉炎以及胃食道逆流等；有些则是比较有危险性的，如变异性哮喘、传染性肺结核，甚至是致命的肺癌等。所以临证我们还是应该详审为好。

此例患者平素身体尚可，因感冒风寒，引起风寒型的暴咳，如能恰当地选用中医中药治疗，应该不会转化为后来的久咳。患者外感风寒，久病不愈，耗伤气血，正不胜邪，或又反复感邪，导致肺气郁滞，气不能宣肃，久咳不已。患者体痛咽痒、鼻塞头蒙、面目虚浮，为外邪困扰、肺气不宣所致；心悸失眠、纳呆食少、倦怠乏力，为气血不足所致；舌质淡白、脉浮弱，也为气血虚少的表现。

2.3黄（中医师）：老师治病多选仲景经方，而且多不做加减，即便加减也不过一二味，整个处方不过八九味，却往往出奇制胜，您有什么诀窍吗？

吴：记得去年《健康报》上有一篇讲经方疗效的文章，称经方是突破临床疗效的关键所在。若能对经方的原文、组成、方义及证治做一深刻学习，达到熟练掌握的地步，临证就会活用经方、善用经方，就会尝到经方甜头，就会感悟到经方无穷的魅力，就会爱上经方。要说掌握经方的诀窍，就是熟读《伤寒杂病论》，对其中重要条文还要会背诵。

2.4耿：看到这个患者时，我感到选方颇为困难，有无从入手之感；老师怎么就选中了古今录验续命汤呢？近年来时常见到老师取用这张方子，用以治疗眩晕、咳嗽、哮喘、中风等疾病。它不是“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”的吗？您用此方治疗久咳的根据是什么？

吴：读了不少关于应用古今录验续命汤的文章，发现本方可用于多种疾病的治疗，包括肺系疾病在内。当看到古今录验续命汤最后几句话时，始有所悟。本方“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。”原来本方还是治疗咳嗽（咳逆上气）和哮喘（伏不得卧）的方剂。方中麻黄、桂枝、杏仁、甘草宣肺止咳、疏散风寒；石膏甘寒肃降肺气，干姜辛温温肺化饮、开宣肺气，二者一升一降，共同调畅三焦气机；人参、甘草补益脾肺之气；当归、川芎调补肺心之血。全方合用共建扶正祛邪、宣肃肺气之功。加紫菀、款冬花以增肃清肺气之功。